[JBJS Review] مروری بر نتایج تحقیقات بالینی مهم در جراحی ستون فقرات در سال گذشته

بیماری دژنراتیو دهانه رحم

تنگی مرکب نخاعی به آسیب به قطر کانال نخاعی در حداقل دو ناحیه مختلف ستون فقرات اشاره دارد که معمولاً شامل تنگی گردن و کمر می شود. برای بیماران علامت دار، جراحی کاهش فشار توصیه می شود. Ahorukomeye و همکاران یک مرور متون سیستماتیک در مورد مرحله بندی و درمان جراحی همزمان بیماران مبتلا به تنگی نخاعی انجام دادند. این مطالعه شامل 831 بیمار بود و هیچ تفاوت معنی‌داری در از دست دادن خون، امتیاز mJOA، ODI و درجه Nurick بین گروه‌های جراحی مرحله‌ای و همزمان مشاهده نشد. نتایج مطالعه نشان می‌دهد که جراحی مرحله‌ای و همزمان نتایج عملکردی و عصبی مشابهی دارد، با جراحی همزمان که زمان عمل تجمعی کوتاه‌تری دارد. با این حال، محدودیت‌های مطالعه شامل سوگیری احتمالی نسبت به بیماران با وضعیت سلامت بهتر است که بر گزارش میزان عوارض تأثیر می‌گذارد. بنابراین، جراحی همزمان در بیمارانی که با دقت انتخاب شده اند ممکن است به کاهش زمان جراحی و بهبودی کمک کند.

میلوپاتی اسپوندیلوتیک دژنراتیو گردنی

میلوپاتی دژنراتیو دهانه رحم یکی از علل اصلی اختلال عملکرد نخاع در بزرگسالان است و با افزایش سن جمعیت، میزان بروز آن افزایش خواهد یافت. رفع فشار جراحی درمان اولیه است، اما اخیراً علاقه فزاینده ای به Cerebrolysin به عنوان یک درمان کمکی افزایش یافته است. مطالعات نشان داده اند که استفاده کوتاه مدت از سربرولیزین پس از جراحی می تواند به بیماران مبتلا به میلوپاتی اسپوندیلوتیک گردنی کمک کند تا عملکرد خود را بدون واکنش های جانبی بازیابی کنند. در مطالعه ای که شامل 90 بیمار بود، گروه سربرولیزین نمرات عملکردی به طور قابل توجهی بالاتر و بهبود عصبی بیشتری نسبت به گروه دارونما در یک سال پیگیری داشت. این نتایج نشان می‌دهد که استفاده کوتاه‌مدت از سربرولیزین ممکن است یک درمان کمکی امیدوارکننده پس از جراحی کاهش فشار برای میلوپاتی دژنراتیو سرویکس باشد.

استخوانی شدن رباط طولی خلفی (OPLL)

درمان فشرده سازی طناب نخاعی ناشی از استخوانی شدن رباط طولی خلفی (OPLL) در میان جراحان ستون فقرات بحث برانگیز است. یک مطالعه آینده‌نگر RCT کارایی برداشتن بلوک قدامی گردن رحم و لامینکتومی و فیوژن خلفی را در بیماران مبتلا به استخوان‌سازی رباط طولی خلفی (OPLL) مقایسه کرد. نتایج مطالعه نشان داد که برای بیماران با خطوط K> 50 درصد یا منفی، جراحی قدامی نمرات JOA و نرخ بهبودی بالاتری را در دو سال اول پس از جراحی نشان داد. برای بیمارانی که نسبت آنها کمتر از 50 درصد بود یا K-line آنها مثبت بود، تفاوت معنی داری بین دو روش جراحی از نظر اثربخشی، تحرک ستون فقرات گردنی و عوارض در طی 2 سال وجود نداشت.

مقرون به صرفه بودن جراحی قدامی ستون فقرات گردنی

کارآزمایی سینتیک گردن هلندی (NECK) یک تجزیه و تحلیل هزینه-استفاده را انجام داد که دیسککتومی قدامی گردن رحم، دیسککتومی و فیوژن قدامی گردن رحم (ACDF) و آرتروپلاستی دیسک گردن قدامی (ACDA) را برای درمان ریشه‌های عصبی گردنی مقایسه کرد. اثرات بیماری نتایج بیمار با توجه به رویکرد سود خالص، تفاوت معنی‌داری در سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALYs) بین سه استراتژی درمانی وجود نداشت. اگرچه کل هزینه های پزشکی در سال اول در گروه ACDA به طور قابل توجهی بالاتر بود، تفاوت معنی داری در کل هزینه های اجتماعی بین سه استراتژی وجود نداشت. ACDF به عنوان مقرون به صرفه ترین استراتژی در بیشترین آستانه تمایل به پرداخت در نظر گرفته می شود، در درجه اول به دلیل هزینه های جراحی اولیه کمتر از هزینه های بعدی.

بیماری دژنراتیو کمر

ضرورت و نوع فیوژن برای درمان اسپوندیلولیستزیس دژنراتیو مورد بحث است. مطالعات اخیر نشان داده اند که لامینکتومی به همراه فیوژن درد و ناتوانی بعد از عمل را بهبود می بخشد اما زمان عمل و بستری شدن در بیمارستان را در مقایسه با لامینکتومی به تنهایی افزایش می دهد. مطالعه دیگری در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در اسکاندیناوی تفاوت قابل‌توجهی را در پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار بین گروه‌های همجوشی با ابزار و بدون ابزار نشان نداد، اما گروه بدون ابزار، نرخ‌های بالاتری از عدم فیوژن و عمل مجدد داشتند. نرخ جراحی پایین است. بالاتر این مطالعات از روش فیوژن ابزار برای درمان حمایت می کنند.

تخلیه پس از جراحی کمر

استفاده از درن پس از جراحی برای کاهش بروز هماتوم بعد از عمل معمول است. در حال حاضر، هیچ شواهد قطعی برای حمایت از استفاده از درن در طی جراحی دژنراتیو ستون فقرات کمری برای جلوگیری از عوارض وجود ندارد. در یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده چند مرکزی، مولینا و همکاران با هدف ارزیابی پیامدهای بالینی، عوارض، سطوح هماتوکریت و مدت اقامت در بیماران پس از فیوژن کمر با یا بدون درناژ انجام شدند. نود و سه بیمار که تحت تا سه سطح فیوژن کمری قرار گرفتند به طور تصادفی در یک گروه با یا بدون درناژ پس از عمل قرار گرفتند و یک ماه پس از عمل پیگیری نهایی داشتند. هیچ تفاوتی در عوارض مشاهده نشد. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که پس از حذف بیماران پرخطر، بیماران بدون درن بستری کوتاه‌تر در بیمارستان، نمرات نتیجه بهتر و میزان عوارض مشابه داشتند.

مدیریت پس از عمل

مطالعه صالح و همکاران. مطالعات نشان داده‌اند که مکمل‌های غذایی بعد از عمل می‌تواند به طور قابل‌توجهی بروز عوارض جزئی و نرخ عمل مجدد را در بیماران مبتلا به سوء تغذیه در طی جراحی ستون فقرات کاهش دهد. علاوه بر این، یک RCT دوسوکور توسط Hu و همکاران نشان داد که مکمل روزانه 600 میلی گرم سیترات کلسیم و 800 واحد بین المللی ویتامین D3 در بیماران تحت عمل جراحی فیوژن کمری، زمان فیوژن را کوتاه کرده و امتیازات درد را کاهش می دهد. علاوه بر این، مطالعه ای توسط Iyer و همکاران نشان داد که تزریق کتورولاک داخل وریدی طی 48 ساعت پس از عمل، مصرف مواد افیونی و بستری شدن در بیمارستان را کاهش داد. در نهایت، مطالعه تجربی حیوانی توسط کرمیان و همکاران. این مطالعه نشان داد که وارنیکلین می‌تواند تأثیر منفی نیکوتین را بر میزان همجوشی پس از عمل کاهش دهد، که نشان‌دهنده اهمیت کنترل مصرف نیکوتین و وضعیت تغذیه در طول دوره بعد از عمل جراحی ستون فقرات است.

بهبودی سریع بعد از جراحی

در سال‌های اخیر، علاقه علمی مداوم به مسیرهای بالینی و رویکردهای مراقبتی طراحی شده برای ارتقای بهبودی از درد، از دست دادن خون، و محدودیت‌های عملکردی پس از جراحی ستون فقرات کمری و کاهش تأثیر مداخله جراحی وجود داشته است. Contartese و همکاران یک بررسی سیستماتیک انجام دادند که تاثیر پروتکل های سریع را در بیماران تحت عمل جراحی ستون فقرات بررسی کرد. این بررسی نشان داد که عناصر متداول سریع شامل آموزش بیمار، بی‌دردی چندوجهی، ترومبوپروفیلاکسی و پیشگیری از آنتی‌بیوتیک است که می‌تواند به کوتاه‌تر شدن مدت اقامت در بیمارستان و کاهش مصرف مواد افیونی کمک کند. یافته‌ها نشان می‌دهد که جراحی سریع ستون فقرات با اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان و بهبود عملکردی سریع‌تر همراه است، اما عوارض یا نرخ بستری مجدد را افزایش نمی‌دهد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر بزرگ‌تر برای تأیید بیشتر نتایج مورد نیاز است.

بهبودی بعد از عمل

تحقیقات نشان می دهد که یک برنامه توانبخشی که ترکیبی از ورزش و رفتار درمانی است ممکن است در بهبود عملکرد بیماران پس از جراحی فیوژن کمر موثر باشد. مطالعه RCT توسط شایگان و همکاران شامل 70 بیمار بود که به دلیل تنگی و/یا بی‌ثباتی کمر تحت فیوژن تک سطحی قرار گرفتند و گروه مداخله هفت جلسه آموزشی مدیریت درد 60 تا 90 دقیقه‌ای بعد از عمل دریافت کردند. تجزیه و تحلیل چند متغیره شدت درد، اضطراب و نمرات ناتوانی عملکردی تفاوت معنی داری را بین گروه های مداخله در این نواحی نشان داد (001/0p

ناهنجاری ستون فقرات بزرگسالان

انتخاب بیمار مناسب، بهینه‌سازی قبل از عمل و کاهش خطر عوارض همچنان تمرکز ادبیات ناهنجاری ستون فقرات بزرگسالان در سال گذشته است. یک مطالعه گذشته نگر، شاخص همبودی چارلسون (CCI) را با امتیاز ستون فقرات سیاتل (SSS)، امتیاز همبودی ناهنجاری ستون فقرات بزرگسالان (ASD-CS) و شاخص شکنندگی اصلاح شده 5 موردی (mFI-5) مقایسه کرد. هنگامی که قبل از عمل استفاده شد، mFI-5 در پیش بینی عوارض بعد از جراحی تغییر شکل ستون فقرات بزرگسالان برتر از CCI بود. بنابراین، ارزیابی شکنندگی قبل از عمل ممکن است برای انتخاب بیمار و بهینه‌سازی مراقبت مفید باشد، و این مطالعه به ادبیات حمایت از استفاده از شکنندگی به عنوان پیش‌بینی‌کننده نتیجه جراحی اضافه می‌کند.

یک مطالعه از داده‌های کارآزمایی مرحله اول اسکولیوز کمری علامت‌دار بزرگسالان (ASLS-1) برای ارزیابی شکست اتصال پروگزیمال پس از جراحی برای اسکولیوز کمری علامت‌دار در بزرگسالان استفاده کرد. این مطالعه نشان داد که شاخص توده بدنی بالاتر، کیفوز قفسه سینه قبل از عمل و زاویه اتصال پروگزیمال قبل از عمل کمتر با افزایش خطر شکست اتصال پروگزیمال مرتبط است. با این حال، استفاده از قلاب ها در انتهای بالایی ستون فقرات ابزاردار به طور قابل توجهی خطر شکست اتصال پروگزیمال را کاهش می دهد. علاوه بر این، یک متاآنالیز نشان داد که کیفوز اتصالی پروگزیمال با نمرات T تراکم استخوان مهره‌های پایین‌تر و/یا اندازه‌گیری‌های واحد هانسفیلد در ستون فقرات فوقانی مرتبط است. بنابراین، بهینه سازی تراکم استخوان قبل از عمل ممکن است به کاهش خطر شکست طولانی مدت اتصال پروگزیمال کمک کند.

یک مطالعه روی 157 بیمار تحت عمل جراحی ناهنجاری ستون فقرات بزرگسالان نشان داد که تقریباً نیمی از بیماران دوام جراحی را در 1 و 3 سال به دست آوردند، با پیش‌بینی‌کننده‌های کلیدی از جمله همجوشی لگن، رفع عدم تطابق کمر، و تهاجمی بودن جراحی. با این حال، تقریباً نیمی از جمعیت مورد مطالعه معیارهای نتیجه جراحی بادوام را نداشتند. یک مطالعه بین‌المللی دیگر روش‌های جراحی مختلف را برای دستیابی به تراز بهینه پس از اصلاح ناهنجاری مقایسه کرد و دریافت که همجوشی بین‌بدنی قدامی کمری L5-S1 نتایج بهتری برای تنظیم مجدد پیچیده و شکست‌های اتصال پروگزیمال دارد، در حالی که TLIF و/یا استئوتومی سه ستونی می‌تواند لوردوز فیزیولوژیکی و لگن را بازیابی کند. غرامت ها

مطالعه متاآنالیز دیگری نشان داد که در میان بیمارانی که تحت فیوژن طولانی قطعه قرار گرفتند، میزان شکست ایمپلنت بین بیمارانی که با فیکساسیون پیچ ایلیاک و فیکساسیون پیچ S2-wing-iliac (S2AI) درمان شده بودند مشابه بود، اما گروه S2AI مشکلات زخم کمتری داشتند. بهتر، برآمدگی پیچ و نرخ تجدید نظر کلی. مطالعه دیگری بیماران با پیکربندی چند میله ای (> 2) و دو میله ای را مقایسه کرد و نشان داد که گروه چند میله ای نرخ تجدید نظر کمتر، عوارض مکانیکی کمتر، بهبود کیفیت زندگی و ترمیم بهتر تراز ساژیتال داشتند. . این نتایج همچنین در بررسی سیستماتیک دیگری، اثرات تصادفی، و متاآنالیز بیزی تأیید شد، که نشان می‌دهد ساخت چندمیله با نرخ‌های کمتری از شبه‌درتروزیس، شکستگی میله و عمل مجدد مرتبط است.

درمان غیر جراحی

فرسایش عصب داخل مهره ای درمانی برای کمردرد مزمن مهره ای است و کارآزمایی INTRACEPT برای ارزیابی اثربخشی آن در بیماران مبتلا به تغییرات مودیک نوع I یا نوع II طراحی شده است. 140 بیمار به طور تصادفی به دو گروه برای دریافت فرسایش عصب به همراه مراقبت استاندارد یا مراقبت استاندارد به تنهایی تقسیم شدند. یک تجزیه و تحلیل موقت نشان داد که گروه فرسایش عصب به طور قابل توجهی بهتر از گروه مراقبت استاندارد عمل کرد. در گروه فرسایش عصب نخاعی، میانگین بهبود ODI به ترتیب 20.3 امتیاز و 25.7 امتیاز در 3 و 12 ماهگی بود، درد VAS به میزان 3.8 سانتی متر کاهش یافت و 29 درصد بیماران تسکین کامل درد را گزارش کردند. نتایج مطالعه نشان می دهد که فرسایش عصب نخاعی یک گزینه درمانی موثر برای کمردرد مزمن مهره ای است.

ESI دهانه رحم نقش مهمی در درمان جراحی ستون فقرات ایفا می کند، اما ESI ترانس فوامینال خطر عوارض جانبی بیشتری دارد. مطالعه توسط Lee و همکاران، کارایی و ایمنی ESI ترانس فورامینال و ESI ترانس فوامینال را مقایسه کرد و نشان داد که از نظر کنترل درد، دو ESI نتایج مشابهی در 1 ماه و 3 ماه داشتند، اما ESI سوراخ ترانس فوامینال در درد مزیت کمی دارد. کنترل کنید. 1 ماه. عوارض جانبی مشابه بود و شامل جذب عروقی ماده حاجب و افزایش گذرا درد بود. یافته ها توسط شواهد با کیفیت پایین محدود شده است و انتخاب نوع تزریق باید بین جراحان و ارائه دهندگان درمان مورد بحث قرار گیرد.