Discectomie endoscopique par voie intervertébrale

La discectomie microscopique par voie mini-invasive est actuellement la technique de chirurgie rachidienne mini-invasive la plus couramment utilisée pour le traitement des hernies discales. La discectomie lombaire mini-invasive MED est une technique récente, initialement développée par Foley et Smith en 1997. Elle combine les avantages de la laminoplastie postérieure traditionnelle et des techniques endoscopiques mini-invasives. Elle consiste à réaliser l'intervention chirurgicale par une série de canaux dilatés, dans un canal de travail de 1,6 à 1,8 cm de diamètre, permettant ainsi de réaliser des procédures telles que la laminoplastie, la résection de petites articulations, la décompression du canal radiculaire et la résection discale, auparavant possibles uniquement par chirurgie ouverte. Comparée à la discectomie lombaire traditionnelle, cette technique permet d'accéder au site chirurgical par une série de cathéters dilatés, sans dissection ni traction des muscles paravertébraux, et de réaliser toutes les interventions dans un canal de travail de 1,6 à 1,8 cm de diamètre. Cette technique présente donc les avantages suivants : incision chirurgicale réduite, lésions musculaires paravertébrales minimes, saignements réduits et récupération postopératoire rapide. Grâce à un système de caméra et de vidéo de pointe, le champ opératoire est élargi 64 fois, permettant une identification et une protection plus précises du sac dural, des racines nerveuses et du plexus vasculaire au sein du canal rachidien dans la zone opérée. Parallèlement, un champ opératoire dégagé garantit une réalisation plus précise des différentes interventions chirurgicales, évitant ainsi les inconvénients des techniques chirurgicales traditionnelles, notamment la faible profondeur de champ et les lésions importantes des structures articulaires postérieures de la colonne vertébrale. Elle optimise la préservation de l’intégrité du complexe ligamentaire postérieur de la colonne vertébrale, réduisant ainsi efficacement le risque d’adhérences cicatricielles postopératoires et d’instabilité lombaire.

Les modifications pathologiques d'une zone spécifique déterminent l'emplacement du canal de travail. La chirurgie de décompression lombaire mini-invasive permet une décompression suffisante au niveau du canal rachidien central, du récessus latéral et du foramen intervertébral. De plus, le tissu discal intervertébral situé en dehors du foramen intervertébral peut également être retiré. Avant toute décompression, il est nécessaire de planifier le trajet chirurgical. Pour la décompression des nerfs extraforaminaux, le canal de travail peut être positionné sur la membrane du processus transverse, entre les apophyses transverses. Dans un premier temps, cette membrane est repérée, puis le ligament du processus transverse est incisé afin d'exposer la racine nerveuse profonde. Une fois cette racine repérée, le tissu discal intervertébral saillant est localisé dans sa partie profonde. Des études récentes ont comparé la discectomie mini-invasive à la chirurgie ouverte traditionnelle. Les résultats montrent que la chirurgie mini-invasive entraîne des lésions tissulaires minimales, une atteinte nerveuse minimale, des pertes sanguines minimales, des douleurs postopératoires légères, une durée d'hospitalisation courte et une récupération rapide avec reprise du travail. Une étude contrôlée randomisée comparant la discectomie microchirurgicale ouverte traditionnelle et la discectomie microchirurgicale mini-invasive par un canal mini-invasif a montré que la chirurgie par un canal mini-invasif est plus sûre et plus efficace.

La nouvelle technologie de discoscopie intervertébrale (MED), développée par Foley et Smith, combine parfaitement les techniques microchirurgicales mini-invasives et les techniques endoscopiques. La chirurgie MED est similaire à la discectomie microscopique à ciel ouvert et peut être utilisée pour LaminectomieLa décompression, la foraminotomie et la chirurgie de la hernie discale sont des interventions courantes. La facilité d'utilisation, le large éventail d'indications et les diverses fonctions de la chirurgie endoscopique microscopique (MED) facilitent la transition des chirurgiens de la chirurgie traditionnelle à la chirurgie endoscopique. Bien que la visualisation endoscopique offre un champ opératoire clair et élargi, et soit également plus facile et efficace, elle ne fournit que des images 2D et est souvent sujette aux obstructions dues aux saignements et à une image floue, ce qui la rend moins performante que la discectomie microscopique. Les progrès de l'imagerie endoscopique et des technologies de fusion d'images endoscopiques peuvent contribuer à améliorer ces performances.

Le contrôle des saignements est primordial pour toute technique de visualisation, car un saignement excessif augmente le risque de déchirure du sac dural et de lésion des racines nerveuses. Un saignement extra-dural ou péri-articulaire peut empêcher le chirurgien de poursuivre l'intervention. Cependant, certaines méthodes traditionnelles, comme la discectomie microscopique (gel de collagène fibrillaire, gel de thromboxane, éponge de gélatine résorbable, petit morceau de coton, etc.), peuvent être utilisées. Endius a développé un dispositif d'électrocoagulation bipolaire miniature (MDS) à double gaine, applicable à la dissection mousse, à l'aspiration du sang et à l'hémostase par électrocoagulation. De plus, un système endoscopique à double source lumineuse (infrarouge/visible) a été intégré, ajoutant un canal infrarouge au système laparoscopique existant. Ce système permet de détecter les petits saignements artériels, d'identifier précisément le point de saignement, d'aider le chirurgien à l'arrêter rapidement par cautérisation et de réduire le nombre d'interventions d'hémostase répétées lorsque le point de saignement est difficile à localiser.

Actuellement, la plupart Endoscope spinalL'endoscopie rachidienne revendique un grossissement de 20x avec des sources lumineuses au xénon ou halogènes, et une résolution de 3 x 10⁴ pixels. Les techniques de visualisation récentes permettent d'atteindre 5 x 10⁴ pixels grâce à une fibre de 1,8 mm de diamètre, ce qui est suffisant pour la plupart des interventions chirurgicales actuelles. L'utilisation de fibres plus fines permettra d'accroître l'espace opératoire sans compromettre la qualité d'image. Autre avancée majeure : le double éclairage. L'endoscopie MGB utilise un système télescopique appelé Shadow, intégrant deux sources lumineuses indépendantes sur un endoscope chirurgical standard à 30°. Grâce à sa structure, Shadow offre une bonne plasticité et un excellent contraste, permettant la création d'images tridimensionnelles et garantissant une haute résolution ainsi qu'un champ opératoire net et uniforme. Autre amélioration notable : le système anti-nébulisation. En effet, la nébulisation résiduelle après nettoyage externe peut entraîner des interruptions répétées de l'intervention. Une vision claire est essentielle à la sécurité des interventions rachidiennes mini-invasives. En 1993, des chercheurs ont étudié l'ajout d'une gaine (tube externe) aux endoscopes traditionnels. Cette gaine permettrait de nettoyer et de sécher la lentille optique à tout moment, évitant ainsi son retrait répété du corps du patient. Un système antibuée intégré permettrait d'éliminer les fumées générées par les bistouris électriques à haute fréquence. Malheureusement, ce système ne peut empêcher l'atomisation naturelle due au déséquilibre entre la température de la lentille et l'humidité ambiante. Certaines entreprises ont tenté de résoudre ce problème en ajoutant des capteurs et des résistances thermiques derrière la lentille. Grâce à la fonction d'imagerie haute définition (HDI) de la puce CCD, l'endoscope offre une résolution de 2 millions de pixels sur 1 250 lignes horizontales, garantissant ainsi un champ de vision chirurgical plus net.

Les progrès de l'informatique et de l'endoscopie ont permis la reconstruction tridimensionnelle d'images virtuelles, synthétisées par la combinaison d'images préopératoires et de scans peropératoires, puis superposées aux images endoscopiques peropératoires. Des techniques similaires sont utilisées en chirurgie crânio-cérébrale, associant la reconstruction d'images préopératoires aux images du microscope chirurgical peropératoire. Ceci aide les chirurgiens à mieux délimiter les tumeurs et à les retirer plus efficacement. Récemment, à Mississauga (Canada), un système de canules neuroendoscopiques a été mis au point, permettant de visualiser la position de l'endoscope à partir de données IRM et tomodensitométriques. Un logiciel spécifique fournit des images endoscopiques en temps réel et le positionnement tridimensionnel des instruments. Autre innovation : des lunettes à affichage tête haute, connectées aux microscopes chirurgicaux, permettant aux chirurgiens de visualiser les signaux transmis et le champ opératoire. Prochainement, cette technologie pourrait également être utilisée avec les endoscopes utilisés en chirurgie rachidienne afin de pallier les limitations des endoscopes rachidiens bidimensionnels. Les progrès futurs en imagerie médicale comprendront une meilleure résolution optique, une mise au point plus précise (à l'instar des microscopes chirurgicaux), une élasticité et une maniabilité accrues, des effets de canal de travail optimisés et une amélioration continue des images 3D. Ces avancées pourraient révolutionner la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale.