Les problèmes et les défis rencontrés par la chirurgie endoscopique antérieure de la colonne vertébrale

L'ère de l'endoscopie chirurgicale a débuté à la fin des années 1970 avec l'introduction de l'endoscopie assistée par télévision. Grâce au développement rapide des techniques mini-invasives telles que l'arthroscopie, la laparoscopie, la thoracoscopie et la discoscopie, elle a désormais supplanté la chirurgie ouverte traditionnelle dans le traitement chirurgical de nombreuses pathologies. En raison de l'anatomie particulière et des exigences chirurgicales spécifiques à la colonne vertébrale, la chirurgie mini-invasive antérieure de la colonne vertébrale se heurte à davantage de difficultés cliniques, une complexité chirurgicale accrue et des risques et complications opératoires plus élevés, ce qui limite considérablement son développement et ses progrès.

La chirurgie de décompression par incision antérieure du foramen cervical assistée par endoscopie a débuté dans les années 1990. Ses avantages résident non seulement dans le traumatisme chirurgical minimal, mais aussi dans la préservation du disque intervertébral cervical, et donc de sa fonction motrice. Cette intervention est efficace pour traiter les symptômes radiculaires unilatéraux du rachis cervical, mais sa principale complication est la lésion de l'artère vertébrale lors du traitement de l'articulation en crochet. Jho estime que l'espace intervertébral C6-C7, la face latérale de l'articulation en crochet et le foramen du processus transverse sont les zones les plus exposées à ce risque. L'espace intervertébral C6-C7 se situe entre le processus transverse de C7 et le muscle long du cou. Afin d'éviter toute lésion de l'artère vertébrale, Jho suggère de sectionner le muscle long du cou au niveau de C6. Le fragment musculaire se rétracte alors vers le processus transverse de C7, exposant ainsi l'artère vertébrale sous le muscle long du cou. Afin d'éviter toute lésion de l'artère vertébrale au niveau de l'articulation vertébrale crochue, la fraise de meulage ne doit pas pénétrer dans l'orifice du processus transverse. Une fine couche de cortex osseux peut être préservée lors du meulage au niveau de cette articulation, puis retirée à l'aide d'une spatule. Après une discectomie antérieure chez les patients présentant des symptômes radiculaires unilatéraux, des symptômes radiculaires controlatéraux peuvent apparaître en raison d'une instabilité cervicale. La simple décompression radiculaire ne suffit pas à soulager efficacement les cervicalgies chez ces patients. Une arthrodèse intervertébrale est également nécessaire pour maintenir la stabilité cervicale, mais elle peut être réalisée par voie mini-invasive. Fusion endoscopique et la fixation de la colonne cervicale antérieure reste un défi clinique non résolu.

La thoracoscopie moderne a vu le jour au début des années 1990 et, grâce à son développement continu, elle a progressivement permis de réaliser des interventions telles que la lobectomie, la thymectomie et le traitement des affections péricardiques et pleurales. Actuellement, la thoracoscopie est utilisée pour la biopsie de lésions vertébrales, le drainage d'abcès et l'exérèse de lésions rachidiennes, la pulposectomie du noyau discal intervertébral en cas de hernie discale thoracique, ainsi que la décompression antérieure et la fixation interne pour les hernies discales thoraciques. Fracture vertébraleLa chirurgie thoracique antérieure mini-invasive, notamment la thoracoscopie, est utilisée pour corriger la scoliose et fixer les déformations cyphosiques. Son efficacité et sa sécurité sont largement reconnues. Cependant, comparée à la chirurgie thoracique ouverte traditionnelle, elle présente une incidence de complications chirurgicales similaire, mais aussi une durée opératoire plus longue, une plus grande difficulté et des risques opératoires plus élevés. Dickman et al. ont réalisé 15 interventions thoracoscopiques chez 14 patients souffrant d'une hernie discale thoracique, ce qui a entraîné 3 cas d'atélectasie, 2 cas de névralgie intercostale, 1 cas de desserrement de vis ayant nécessité son retrait, 1 cas de hernie discale résiduelle ayant nécessité une seconde intervention, 1 cas de fuite de liquide céphalo-rachidien et d'autres complications. McAfee et al. Il a été rapporté que l'incidence des saignements actifs après une chirurgie rachidienne mini-invasive par thoracoscopie est de 2 %, celle des atélectasies de 5 %, celle des névralgies intercostales de 6 %, et qu'il existe également des complications graves telles que des lésions nerveuses de la moelle épinière, un chylothorax, des lésions des muscles septaux et des lésions d'autres organes. Lü Guohua et al. ont rapporté que les complications de la chirurgie rachidienne antérieure par thoracoscopie incluent : une conversion à une chirurgie à thorax ouvert pour libération de la veine azygos (2,6 %), des lésions pulmonaires (5,2 %), un chylothorax (2,6 %), une atélectasie locale (5,2 %), une pleurésie exsudative (5,2 %), un drainage thoracique d'une durée supérieure à 36 heures et d'un volume de drainage supérieur à 200 ml (10,5 %), et une paresthésie ou une douleur au point d'entrée thoracique (2,6 %). Il est clairement établi qu'en début de chirurgie de la scoliose par thoracoscopie ouverte, l'incidence des complications est plus élevée qu'avec la chirurgie traditionnelle. Avec l'acquisition de compétences et d'expérience, cette incidence diminue significativement. Watanabe et al. ont analysé 52 patients ayant subi une chirurgie rachidienne par thoracoscopie et laparoscopie, et ont constaté une incidence élevée de complications de 42,3 %. Cette incidence élevée de complications et les risques chirurgicaux importants freinent le développement de la chirurgie thoracique antérieure par thoracoscopie. C'est pourquoi de nombreux chercheurs recommandent et adoptent la chirurgie thoracique antérieure par petite incision assistée par thoracoscopie, qui simplifie l'intervention et en réduit considérablement la durée.

À la fin des années 1980, la première cholécystectomie laparoscopique réalisée par DuBois et al. en France a marqué une avancée révolutionnaire dans le domaine de la chirurgie laparoscopique. Actuellement, la chirurgie laparoscopique antérieure du rachis est principalement utilisée pour l'ablation des hernies discales lombaires basses et la fusion intervertébrale (ALIF). Bien que l'ALIF par laparoscopie permette de réduire efficacement les lésions tissulaires, la chirurgie abdominale nécessite la création d'un pneumopéritoine, ce qui peut entraîner des difficultés de ventilation et un risque d'embolie gazeuse lors du gonflage et du repositionnement de l'abdomen pendant l'intervention, provoquant une position anormale de la tête et des pieds. Par ailleurs, les complications de la fusion intervertébrale lombaire antérieure comprennent la hernie abdominale externe, les lésions des organes abdominaux, les lésions des gros vaisseaux, les embolies artérielles et veineuses, les lésions iatrogènes des nerfs rachidiens, l'éjaculation rétrograde et la rupture d'instruments. Le problème de l'éjaculation rétrograde après une fusion lombaire suscite une attention croissante. Ceci est dû à une lésion du plexus nerveux innervant la partie inférieure de l'abdomen, située en avant de la colonne lombaire inférieure, pendant l'intervention. Regan et al. ont rapporté une incidence d'éjaculation rétrograde de 5,1 % sur 215 cas de fusion intersomatique lombaire inférieure par voie laparoscopique (technique BAK). Selon un rapport de la FDA américaine évaluant l'utilisation du LT-CAGE dans la fusion intersomatique laparoscopique, jusqu'à 16,2 % des patients masculins opérés présentent une éjaculation rétrograde, soit une incidence significativement plus élevée de cette complication qu'en chirurgie ouverte traditionnelle. Newton et al. estiment que l'incidence des complications en chirurgie rachidienne antérieure par thoracoscopie est similaire à celle de la chirurgie thoracique ouverte traditionnelle, mais que le volume de drainage postopératoire est significativement plus important en thoracoscopie. Compte tenu de la complexité et des risques opératoires élevés de la fusion intersomatique lombaire par laparoscopie, ainsi que de la fréquence importante des complications chirurgicales, la chirurgie par voie antérieure mini-invasive assistée par laparoscopie présente l'avantage d'être non seulement peu invasive et facile à réaliser, mais aussi plus rapide et associée à un faible taux de complications. Elle représente la voie d'avenir pour la chirurgie lombaire antérieure mini-invasive.

Bien que les progrès de la biologie puissent améliorer l'efficacité de la fusion vertébrale, certaines limitations persistent, telles qu'une mobilité réduite et une augmentation des contraintes sur les segments adjacents. C'est pourquoi le remplacement du disque intervertébral représente actuellement l'avancée la plus prometteuse. Si la conception de disques intervertébraux artificiels parfaitement équivalents aux disques naturels est complexe, elle s'avère néanmoins bénéfique pour l'organisme. Elle permet de réduire les risques d'infection, de diminuer l'instabilité liée à la dégénérescence discale, de rétablir la répartition naturelle des contraintes et de restaurer la mobilité rachidienne. En théorie, le remplacement du disque artificiel peut se substituer à la chirurgie de fusion vertébrale, en assurant une mobilité physiologique de la colonne vertébrale et en retardant la dégénérescence des segments adjacents. La première arthroplastie discale lombaire a été réalisée en 1996 pour traiter une hernie discale douloureuse. Aujourd'hui, différents types de disques intervertébraux artificiels sont disponibles. Ils sont composés de matériaux tels que des métaux ou des fibres élastiques. Plus récemment, un disque artificiel a été mis au point, constitué d'une couche interne en polyéthylène et d'une couche externe en peptides, le tout recouvert de plasma. Cependant, le taux de succès de la fusion n'a pas été entièrement confirmé. De plus, la littérature montre que la sélection des patients, la forme, la taille et la position des disques intervertébraux artificiels sont cruciales pour l'efficacité thérapeutique. Les études précédentes se sont principalement concentrées sur la chirurgie ouverte antérieure pour le remplacement discal intervertébral, et les techniques endoscopiques actuelles peuvent également être utilisées pour le remplacement discal artificiel par laparoscopie. Prodisc a récemment développé la deuxième génération de prothèses discales intervertébrales, capables de résister à toutes les limitations de mouvement lombaire, à l'exception du mouvement axial. Légèrement plus petites que les disques intervertébraux naturels, elles peuvent être insérées par laparoscopie antérieure ou par de petites incisions via une approche rétropéritonéale.

Avec les progrès constants des techniques de chirurgie rachidienne moderne et l'utilisation de nouveaux biomatériaux et instruments en pratique clinique, la chirurgie rachidienne antérieure est de plus en plus souvent remplacée par la chirurgie postérieure. Les interventions rachidiennes majeures qui nécessitaient auparavant des approches antérieure et postérieure sont progressivement réalisées en une seule intervention postérieure. En raison de la complexité anatomique, du traumatisme chirurgical important et de la fréquence élevée des complications liées à l'approche antérieure du rachis, ainsi que des limitations et des risques inhérents à la chirurgie endoscopique antérieure, cette dernière a été progressivement remplacée ces dernières années par des techniques mini-invasives d'abord antérieur ou latéral, postérieur ou latéral postérieur, assistées par endoscopie. À l'avenir, la chirurgie rachidienne antérieure sous laparoscopie sera plus fréquemment utilisée pour les interventions combinées d'abord antérieur et postérieur. Cette approche permet non seulement de tirer parti du caractère mini-invasif de la chirurgie endoscopique, mais aussi d'éviter les inconvénients d'une chirurgie abdominale complexe : durée opératoire prolongée et fréquence élevée des complications. Avec le développement et la numérisation de la technologie laparoscopique tridimensionnelle, et la mise en place de salles d'opération intelligentes et hybrides, la technologie de la chirurgie rachidienne mini-invasive connaîtra un développement plus important à l'avenir.