Système d'endoscopie bicanal en forme de V (VBE)
Fusion lombaire endoscopique à double canal en forme de V (Transforminal VBE-LIF)
Préparation et planification préopératoires : Avant l’intervention, il est essentiel de recueillir avec soin les antécédents médicaux du patient, de procéder à un examen clinique complet et à des examens complémentaires afin de préciser le diagnostic et d’éliminer les contre-indications pertinentes avant d’envisager une chirurgie de type VBE. Les radiographies doivent être analysées attentivement pour évaluer la rotation vertébrale, la scoliose, l’hyperplasie articulaire, ainsi que la présence ou l’absence de vertèbres migrées et d’autres signes de dégénérescence rachidienne. La hauteur de l’espace intervertébral, la taille et la hauteur du foramen intervertébral, ainsi que les petites articulations de l’espace intervertébral pathologique doivent être observées sur les radiographies de profil. La morphologie 3D du foramen et du rachis lombaire peut être visualisée par reconstruction 3D au scanner. Enfin, une analyse approfondie du rachis lombaire par IRM (coupes sagittales et transversales) est nécessaire pour observer la présence ou l’absence de dégénérescence radiculaire au niveau du segment opéré et évaluer l’alignement des racines nerveuses. Nous analysons attentivement les coupes sagittales et transversales de l'IRM lombaire afin de déceler d'éventuelles variations des racines nerveuses dans le segment opéré, de déterminer leur trajet et de planifier la voie d'abord chirurgicale ainsi que les précautions à prendre pour éviter toute lésion nerveuse. Conformément à cette voie d'abord, la distance et l'angle de ponction de la paracentèse sont mesurés sur l'IRM lombaire. Généralement, la distance de paracentèse pour une vertébroplastie lombaire est de 6 à 9 cm ; plus le segment opéré est haut, plus cette distance est courte. L'angle d'abduction est généralement de 30° à 45°.
Positionnement du patient et marquage de l'incision : le patient est placé en décubitus ventral, l'abdomen suspendu. Les hôpitaux disposant de l'équipement nécessaire peuvent utiliser la surveillance neurophysiologique pour marquer le positionnement des vis pédiculaires et l'incision endoscopique à double canal à l'aide d'un localisateur de surface. Désinfectez et étalez les champs opératoires. L'endoscopie à double canal nécessitant deux irrigations, il faut prévoir environ 3 000 ml d'eau de rinçage, tiède afin d'éviter tout impact sur la température corporelle du patient. Utilisez une poche de recueil d'eau arthroscopique pour recueillir le liquide d'irrigation. Planifiez à l'avance la position de l'arceau chirurgical et des autres équipements d'imagerie afin de faciliter l'intervention et la fluoroscopie, et d'éviter les ajustements répétés qui pourraient retarder l'opération.
Mise en place du fil guide pour les vis pédiculaires percutanées : Généralement, le fil guide du segment à fixer par vis pédiculaires percutanées est d’abord implanté sous fluoroscopie, mais cela peut également être fait endoscopiquement en premier.
Cependant, il est également possible de réaliser Fusion endoscopique suivi de l'implantation et de la fixation percutanées d'un guide-vis pédiculaire.
Ponction à l'aiguille : Des aiguilles spécialisées, à pointe mousse et pointue, sont disponibles dans l'instrumentation et peuvent être choisies selon les préférences du chirurgien. Le trajet de ponction optimal se situe le long du plateau supérieur du corps vertébral inférieur, près du bord latéral du calcanéum, à environ 45°. Une déviation supérieure ou latérale risque de léser la racine du nerf sciatique, tandis qu'une déviation médiale risque de léser le sac dural et la racine ambulatoire. Par conséquent, la planification préopératoire du trajet de ponction doit être réalisée en analysant attentivement les données d'imagerie.
Déterminer le chemin de perforation optimal.
Création du canal de travail : Une fois la position de l’aiguille de ponction jugée satisfaisante, le tube de dilatation correspondant est utilisé pour procéder à une dilatation progressive. Après la dilatation, le canal de travail contenant le fragment osseux est inséré avec l’aiguille de ponction jusqu’à la position souhaitée. La scie circulaire est ensuite utilisée pour scier l’articulation synoviale depuis le canal, sous contrôle visuel direct ou fluoroscopique. Une fois la scie circulaire parvenue à la profondeur maximale de sécurité, le fragment osseux est prélevé et conservé pour la greffe osseuse.
Traitement de l'espace intervertébral : Après l'ablation du bloc osseux à l'aide de la scie circulaire et de la pince multiprise, l'espace intervertébral est directement accessible. Le noyau pulpeux est retiré avec la pince à noyau pulpeux, puis l'écarteur intervertébral est mis en place progressivement. Enfin, l'alésoir et la spatule intervertébraux sont utilisés pour traiter les plateaux vertébraux jusqu'à hémorragie et protection complète. La conception actuelle de l'outil microscopique VEB limite la profondeur d'insertion dans l'espace intervertébral à 40 mm, ce qui garantit la préservation des vaisseaux sanguins et des organes situés en avant du corps vertébral.
Fusion par greffe osseuse : Une fois l’espace intervertébral traité de manière satisfaisante, un entonnoir à greffe osseuse y est inséré pour la greffe. La greffe osseuse intervertébrale nécessite de veiller à ce que la quantité d’os greffé soit suffisante. Souvent, l’os autogène réséqué de l’éminence articulaire ne contient pas suffisamment d’os pour permettre la fusion. Il est donc nécessaire d’implanter une quantité suffisante d’os allogénique ou artificiel pour le remplacer, ou d’utiliser des matériaux favorisant la formation osseuse, tels que les BMP, afin de garantir la fusion de la greffe.
Implantation du dispositif de fusion : Après la greffe osseuse, le dispositif de fusion est implanté. Grâce à la technique VBE à double accès, l’ensemble de la procédure d’implantation peut être réalisé sous contrôle endoscopique. Les dispositifs de fusion actuellement utilisés sont disponibles en versions fixes et renforcées. Les dispositifs renforcés sont plus faciles à implanter par voie endoscopique du fait de leur taille réduite et peuvent être renforcés après leur mise en place.
Décompression ipsilatérale et controlatérale : Il est généralement recommandé de réaliser la décompression après la mise en place de la fusion. Celle-ci peut être effectuée directement avec l’instrumentation à double canal fusionnée, sans remplacement du trocart de travail. En cas de visibilité réduite (hémorragie, etc.), le foramen intervertébral conventionnel peut être utilisé pour la décompression et la discectomie. En cas de hernie discale ou de sténose persistante du côté controlatéral, le foramen intervertébral conventionnel peut être utilisé pour la décompression et l’ablation du noyau pulpeux. Ce dernier peut être retiré du côté controlatéral en cas de persistance de la hernie discale ou de la sténose. L’intervention peut être réalisée simultanément par deux opérateurs, sans allonger la durée opératoire.
Fixation percutanée par vis : Une fois la fusion et la décompression terminées, une fixation percutanée par vis pédiculaire est réalisée. Après contrôle fluoroscopique et confirmation, les vis percutanées sont insérées le long du guide en place et l’incision est refermée.