Discectomia lombar pericárdica

Discectomia lombar pericárdicaA discectomia lombar percutânea (PLD) para o tratamento de hérnia de disco lombar apresenta as vantagens de pequena incisão, menor dano à estrutura e estabilidade da coluna vertebral, menos complicações e recuperação rápida. Desde que Hijikata a descreveu em 1975, sua utilização tem crescido e se desenvolvido rapidamente em todo o mundo. Desde o início da década de 1990, muitos relatos na literatura nacional descrevem a experiência com a cirurgia de PLD. Ela alivia indiretamente a compressão mecânica da raiz nervosa causada pela hérnia de disco intervertebral e corta e aspira parte do núcleo pulposo para reduzir a pressão intradiscal. Nosso departamento utilizou a técnica de PLD para tratar 22 casos de hérnia de disco lombar entre março de 1999 e outubro de 2004. O autor realizou um estudo retrospectivo com 20 casos acompanhados após a cirurgia, discutindo a eficácia da PLD e os fatores que a influenciam.

Materiais e métodos

1. Informações gerais
Dos 20 casos, 13 eram do sexo masculino e 7 do sexo feminino, com idades entre 35 e 74 anos, e a duração da doença variava de 1 mês a 3 anos. Todos os casos foram submetidos a radiografias pré-operatórias anteroposteriores e laterais da coluna lombar, radiografias simples da pelve, tomografias computadorizadas dos discos intervertebrais lombares e, em alguns casos, ressonância magnética da coluna lombar. A partir da análise do histórico médico, dos sintomas e sinais clínicos, confirmou-se o diagnóstico de hérnia de disco lombar. Após o tratamento conservador, os resultados foram insatisfatórios. No total, a discectomia endoscópica percutânea (PLD) foi realizada em 22 discos intervertebrais afetados em 20 pacientes, incluindo 15 discos intervertebrais nas vértebras L4 e L5 e 5 discos intervertebrais nas vértebras L5 e S1. Houve 2 casos de hérnia de disco intervertebral dupla (L4,5 + L5-S1) concomitante.

2. Método
O aparelho de raios X de braço PHILIPS BV-25C, da Holanda, foi utilizado para o posicionamento fluoroscópico. O instrumento para punção e ressecção do disco intervertebral foi um dispositivo automático de punção percutânea e incisão discal lombar com sucção, produzido pela empresa Shandong Jinan Longguan. O dispositivo de sucção utilizado foi um aspirador de pressão negativa fabricado em Xangai. Após a desinfecção e o paramento de rotina, o paciente foi posicionado em decúbito ventral ou dorsal com o lado afetado para a inserção da agulha de acupuntura. O ponto de punção e o ângulo de inserção da agulha foram selecionados entre 8 e 10 cm da linha média posterior. Após atingir a posição desejada, expanda gradualmente a pele, faça uma incisão de 1,5 cm de comprimento, posicione e fixe a cânula de trabalho, insira uma serra trefina ao longo da cânula para cortar o anel fibroso e, em seguida, utilize pinças retas e pinças rotativas para pinçar ou esmagar repetidamente o núcleo pulposo. Finalmente, utilize um instrumento automático de corte e aspiração de núcleo pulposo para cortar e aspirar. Utilize 2500 ml a 3000 ml de solução salina normal a 0,9% e adicione 160.000 unidades de gentamicina aos últimos 500 ml da solução de aspiração. Ajuste frequentemente a posição, a profundidade e a direção do orifício lateral na extremidade anterior do instrumento de corte para cortar e aspirar a maior quantidade possível de núcleo pulposo. Quando o tecido sem núcleo pulposo é aspirado, retire o instrumento de incisão e aspiração e a cânula de trabalho sob pressão negativa, utilize uma agulha de punção longa para injetar 0,3 ml de acetonido de triancinolona ao redor da raiz nervosa vertebral afetada, remova a agulha, suture a incisão com um ponto e cubra a ferida com um curativo estéril. O procedimento está concluído. O tecido do núcleo pulposo foi removido rotineiramente e enviado para exame anatomopatológico.
Para pacientes com hérnia de disco intervertebral L5-Sacral I, o método de acupuntura é determinado com base na distância vertical entre o ponto mais alto das duas asas ilíacas e o espaço intervertebral L5-Sacral I, no grau de hipertrofia do processo transverso L5-Sacral e na amplitude do ângulo lombossacral. Se a distância vertical for >4 cm e o ângulo lombossacral for 70°, o trabalho original pode ser retomado. Melhora significativa (boa): A maioria dos sintomas desapareceu, restando apenas dor lombar (ou na perna) leve ou ocasional, que não interfere no trabalho e no lazer. O teste de elevação da perna estendida apresenta um resultado >60° e o trabalho pode ser retomado. Melhora (possível): Os sintomas desapareceram parcialmente, o teste de elevação da perna estendida apresentou melhora em comparação com o período anterior ao tratamento, mas devido a sintomas persistentes ou intermitentes de dor lombar e/ou nos membros inferiores, o paciente fica impossibilitado de exercer determinadas atividades profissionais, com atividades recreativas limitadas, mas podendo realizar trabalhos mais leves. Inválido (ruim): Os sintomas não são significativamente aliviados, o paciente fica incapacitado para o trabalho ou necessita de cirurgia devido à persistência dos sintomas. Os resultados foram excelentes em 12 casos, bons em 5 casos, regulares em 2 casos e ruins em 1 caso, com uma taxa de resultados excelentes e bons de 85%.

Discutir

A cirurgia convencional para tratar hérnia de disco intervertebral é altamente invasiva. Embora os métodos cirúrgicos tenham sido continuamente aprimorados, as complicações cirúrgicas ainda são relativamente altas. A cirurgia lombar... Cirurgia da coluna vertebral Como exemplo, Spangfolt analisou 2504 casos de hérnia de disco lombar. Apenas 60,2% dos pacientes relataram alívio tanto da ciática quanto da lombalgia, e 31,5% apresentaram alívio da lombalgia. De acordo com estatísticas relevantes, apenas 60% dos pacientes submetidos à discectomia lombar convencional obtiveram cura completa, enquanto 40% ainda apresentavam problemas como dor irradiada e 15% sofriam da síndrome pós-laminectomia (Síndrome da Falha na Cirurgia Lombar). Por isso, muitos pesquisadores se dedicaram a explorar um método eficaz e seguro para tratar a hérnia de disco intervertebral. Em 1975, Hijikata aprimorou a tecnologia com base na discografia e foi pioneiro na realização da discectomia percutânea, obtendo sucesso. Desde então, diversos pesquisadores têm relatado os métodos de aplicação e a eficácia dessa tecnologia. Em 1985, Onik relatou pela primeira vez o uso de um dispositivo de ressecção automático na discectomia percutânea, o que melhorou a eficiência do procedimento e reduziu a incidência de complicações. Em 1985, a Academia Americana de Ortopedia listou oficialmente esse método como seguro e eficaz para o tratamento de hérnias de disco lombares não complexas. Alguns autores acrescentaram ainda a discoscopia como opção cirúrgica.

1. Mecanismo de punção percutânea do disco intervertebral e aspiração do núcleo pulposo
A nucleectomia discal percutânea é um tipo de tratamento de discectomia local. O valor terapêutico da DLP é comprovado, com uma taxa de sucesso entre 70% e 90,6%. Acredita-se que o principal método consiste em reduzir a pressão no disco intervertebral e retrair a hérnia de disco através da abertura de uma pequena janela no anel fibroso do disco intervertebral e da ressecção parcial do núcleo pulposo, aliviando assim a estimulação das raízes nervosas e dos receptores de dor ao redor do disco, alcançando o resultado desejado: a eliminação dos sintomas.
1. Redução significativa da pressão intravertebral: Como o próprio disco intervertebral possui características de módulo de elasticidade volumétrico evidentes, quando o anel fibroso é perfurado e o núcleo pulposo removido, a pressão intravertebral pode ser significativamente reduzida, de 24 quilopascais para 2.624 quilopascais. No entanto, a degeneração grave do disco intervertebral leva a um estreitamento significativo do espaço intervertebral e a uma diminuição significativa do módulo de elasticidade do disco. Nesse caso, a punção percutânea do núcleo pulposo do disco intervertebral é ineficaz.
2. Reduzir a parte protuberante do tecido do disco intervertebral: Durante a aspiração percutânea do núcleo pulposo do disco intervertebral, não só o núcleo pulposo na parte central do disco intervertebral pode ser removido, atingindo assim o objetivo de descompressão indireta, como também parte do núcleo pulposo na porção protuberante pode ser removida.
3. Alterar a direção da hérnia do núcleo pulposo: A punção percutânea do núcleo pulposo do disco intervertebral não apenas remove o núcleo pulposo por via lateral, mas também cria orifícios e janelas na face posterolateral do anel fibroso do disco intervertebral, permitindo que o anel fibroso local acomode o núcleo pulposo. A existência dessa janela altera artificialmente a direção da hérnia do núcleo pulposo, o que desempenha um papel importante na descompressão contínua do disco intervertebral a longo prazo.

2. Indicações
A seleção de pacientes para discectomia lombar percutânea deve basear-se em uma análise abrangente dos sintomas clínicos, sinais clínicos e exames de imagem. Dois ou mais dos seguintes critérios devem estar presentes simultaneamente.
1. Ciática. Este paciente apresenta dor lombar e na perna, sendo a dor na perna mais intensa que a dor lombar.
2. Comprometimento sensorial e motor dos membros inferiores.
3. Sinais positivos de compressão do nervo espinhal, como teste de elevação da perna estendida positivo.
4. Após exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, as manifestações nas imagens foram consistentes com os sintomas clínicos, e confirmou-se tratar-se de uma hérnia de disco intervertebral simples.
5. O paciente apresenta resultados insatisfatórios após 6 semanas de tratamento conservador, ou insiste na cirurgia apesar de um histórico médico curto, porém com muita dor.

3. Fatores que afetam a eficácia terapêutica
1. A relação entre o efeito terapêutico e a operação intraoperatória
(1) Para cirurgia PLDA agulha deve ser inserida pelo lado afetado. O ponto de punção deve estar o mais distante possível da linha média posterior, geralmente de 8 a 10 cm. A agulha deve ser inserida em um ângulo de aproximadamente 45°. O ângulo de inserção da agulha deve ser pequeno, e não grande, e procure manter o tubo externo e o plano sagital na vertical.
(2) Durante a incisão e aspiração, evite que a cabeça externa da cânula se projete para fora do anel fibroso para evitar danos à superfície do anel fibroso e aos pequenos vasos sanguíneos circundantes, causando sangramento intraoperatório e hematoma pós-operatório que recomprime as raízes nervosas próximas.
(3) Todos os instrumentos cirúrgicos devem ser esterilizados por alta temperatura e alta pressão, e deve-se realizar uma operação asséptica rigorosa durante a operação. Antibióticos podem ser adicionados à solução salina de enxágue para prevenir infecção intraoperatória.
(4) Ao realizar perfuração ilíaca em um lado de pacientes com hérnia de disco lombar 5-sacral 1, é necessário separar os músculos e tecidos moles por divulsão romba. Ao perfurar, certifique-se de que a direção do orifício seja consistente com o canal de punção. Havia um total de 5 discos intervertebrais na região lombar 5-sacral 1 neste grupo, entre os quais apenas um caso foi submetido à perfuração do osso ilíaco em um lado.2. A relação entre a eficácia e o uso pós-operatório de selante local
Algumas pessoas acreditam que a principal causa dos sintomas e sinais clínicos da hérnia de disco lombar seja a produção de substâncias químicas pelas fissuras no anel fibroso do disco intervertebral, que estimulam as raízes nervosas circundantes a desencadear reações inflamatórias, alérgicas ou imunológicas. Simultaneamente, a parte protuberante pressiona as raízes nervosas, causando compressão e isquemia. A recorrência dos sintomas clínicos pode provocar reações inflamatórias significativas ao redor das raízes nervosas, resultando em aderências entre o anel fibroso e as raízes nervosas adjacentes. Nesse momento, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) mostram que a borda da hérnia de disco intervertebral fica borrada. Para esses pacientes, a discectomia endoscópica percutânea (PLD) apenas alivia imediatamente a pressão sobre a raiz nervosa causada pela parte protuberante, levando ao desaparecimento da dor. Contudo, as aderências podem persistir. Dormência ou dormência nos membros inferiores podem ocorrer cerca de um mês após a cirurgia, o que afeta a eficácia da PLD. O autor acredita que, para esses pacientes, 3 ml de uma mistura de acetonida de triancinolona e cloridrato de lidocaína devem ser injetados entre o anel fibroso e as raízes nervosas periféricas após a drenagem lombar percutânea (DLP) para reduzir a reação inflamatória ou alérgica e promover a adesão entre o anel fibroso e as raízes nervosas periféricas, obtendo-se alívio e eliminando os sintomas clínicos.
3. A relação entre eficácia e tratamento pós-operatório
Como o diâmetro externo máximo da cânula era de 4,4 mm quando a PLD foi realizada neste grupo de pacientes, a quantidade de núcleo pulposo cortada e aspirada pela pressão negativa era de cerca de 3 a 5 g, o que pode reduzir rapidamente a pressão no disco intervertebral. Ao mesmo tempo, a capacidade de amortecimento do disco intervertebral é enfraquecida. Nesse momento, o anel fibroso do disco intervertebral é comprimido, o que pode causar danos aos pequenos vasos sanguíneos ao redor do anel fibroso, e a estimulação local pode aumentar o grau de edema e afetar a eficácia clínica. É claro que a cirurgia de PLD é menos traumática, apresenta menos sangramento e proporciona melhora imediata dos sintomas e sinais. O paciente ainda precisa permanecer deitado em uma cama rígida por 24 horas após a cirurgia, imobilizado por 3 a 5 dias, caminhar no solo após 1 semana e evitar atividades que exijam sustentação de peso e flexão do tronco por 1 mês. Simultaneamente, é fornecida fisioterapia pós-operatória adequada para fortalecer os exercícios funcionais do membro afetado no leito, reduzir o exsudato cirúrgico, acelerar a reparação tecidual e alcançar a cura clínica.

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