Состояние развития технологий малоинвазивной хирургии позвоночника

В последние десятилетия, благодаря колоссальному прогрессу в концепциях спинальной хирургии и научно-технических достижениях, популярность малоинвазивной спинальной хирургии значительно возросла. Малоинвазивные методы спинальной хирургии разработаны для минимизации риска хирургических осложнений при достижении тех же результатов, что и при традиционной открытой операции. Хирургия позвоночника Сторонники этой точки зрения стремятся максимально избегать или минимизировать повреждение тканей, связанное с хирургическим вмешательством, сохраняя при этом нормальные анатомические структуры в пределах хирургической зоны, а также обеспечивая быстрое послеоперационное восстановление и улучшение качества жизни.

Начиная с технологии микрорезекции поясничных дисков, продолжают появляться различные революционные малоинвазивные методики, постепенно заменяющие открытую хирургию. Развитие современного хирургического вспомогательного оборудования, такого как эндоскопы, навигационные системы и роботы, еще больше расширило спектр показаний для малоинвазивной хирургии позвоночника, сделав ее подходящей для многих сложных поражений позвоночника. Например, использование микроскопа или эндоскопа позволяет не только более безопасно выполнять рутинные операции по декомпрессии/сращению нервов, но и значительно повысить выполнимость и безопасность операций, связанных с метастатическими поражениями позвоночника, сложными инфекциями позвоночника и сложными травмами позвоночника.

01 Хирургическая процедура

К числу малоинвазивных операций на позвоночнике на сегодняшний день относятся малоинвазивный передний поясничный межпозвонковый спондилодез (MIS-ALIF), малоинвазивный задний поясничный межпозвонковый спондилодез (MIS-PLIF)/малоинвазивный трансканальный поясничный межпозвонковый спондилодез (MIS-TLIF), косой боковой поясничный межпозвонковый спондилодез (OLIF) и экстремальный боковой поясничный межпозвонковый спондилодез (XLIF), а также Эндоскопическое слияние Технология, первоначально разработанная в последние годы. На протяжении всего процесса разработки различных малоинвазивных методов лечения позвоночника, это исторический процесс, в котором научное развитие движет развитием хирургических концепций и технологий.

С тех пор как Магерл впервые сообщил о чрескожной установке педикулярных винтов в 1982 году, минимально инвазивные технологии лечения позвоночника официально вступили в стадию развития. В 2002 году Фоли и др. впервые предложили MIS-TLIF. В том же году Ху и др. впервые сообщили о MISPLIF с использованием аналогичного рабочего канала. Эти две операции проложили путь к развитию минимально инвазивной задней спинальной хирургии. Однако для доступа к области позвоночника через задний доступ неизбежно требуется отслоение мышц и удаление части костной структуры, а степень обнажения операционного поля влияет на объем кровотечения, частоту инфекций и время послеоперационного восстановления. ALIF обладает потенциальными преимуществами, заключающимися в отсутствии проникновения в спинномозговой канал, предотвращении образования эпидуральных рубцов, полном сохранении мышечно-костной структуры задней части позвоночника и снижении риска повреждения нервов.

В 1997 году Майер описал модифицированный латеральный подход к передней межпоясничной фиксации (ALIF), использующий ретроперитонеальный/передний доступ через поясничную мышцу на уровнях L2/L3/L4/L5 и интраперитонеальный доступ на уровне L5/S1. В 2001 году Пимента впервые описал метод Спондилодез Через латеральное ретроперитонеальное пространство и рассечение большой поясничной мышцы. После периода развития эта методика получила название XLIF от Озгура и др. в 2006 году. Найт и др. впервые сообщили о прямой латеральной поясничной межпозвонковой фиксации (DLIF) через поясничный доступ, аналогичной XLIF, в 2009 году. В 2012 году Сильвестр и др. обобщили и усовершенствовали технологию Майера и назвали ее OLIF. По сравнению с XLIF и DLIF, OLIF использует анатомическое пространство перед большой поясничной мышцей и не затрагивает мышцу и нервы под ней. Это позволяет не только эффективно избежать риска повреждения сосудов, вызванного ALIF, но и предотвратить повреждение поясничной мышцы, вызванное XLIF/DLIF, снижая частоту послеоперационной слабости сгибания бедра и онемения бедра.

С другой стороны, благодаря постоянному совершенствованию хирургических инструментов и постепенному развитию технологий, возрос спрос пациентов на малоинвазивную хирургию. В 1988 году Камбин и соавторы впервые опробовали и внедрили эндоскопическую хирургию позвоночника. До настоящего времени наиболее распространенным методом является эндоскопическая ламинэктомия с одним или двумя разрезами для лечения поясничного стеноза позвоночного канала, грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела и т. д. На этой основе возникла эндоскопическая поясничная межпозвонковая фиксация. В зависимости от характеристик эндоскопа, он делится на полноразмерный эндоскоп, микроэндоскоп и двухканальный эндоскоп. Фиксация позвоночника осуществляется трансфораминальным или интерламинарным доступом. До настоящего времени эндоскопически ассистированная латеральная поясничная межпозвонковая фиксация (LLIF) или TLIF клинически используется для лечения дегенеративного спондилолистеза и поясничного стеноза позвоночного канала, сопровождающегося нестабильностью позвоночника или фораминальным стенозом.

02 Вспомогательное хирургическое оборудование

Помимо усовершенствования концепций и подходов к малоинвазивной хирургии, применение большого количества высокоточного вспомогательного хирургического оборудования также способствует проведению малоинвазивных операций. В области хирургии позвоночника системы навигации или визуального контроля в реальном времени обеспечивают большую безопасность и точность, чем традиционные методы, выполняемые вручную. Высококачественные интраоперационные навигационные КТ-изображения позволяют получить трехмерное интуитивно понятное представление о операционном поле, обеспечивают трехмерное анатомическое отслеживание имплантатов в реальном времени во время операции и снижают риск облучения хирургов и пациентов более чем на 90%.

В последние годы применение роботизированных систем в хирургии позвоночника расширяется благодаря интраоперационной навигации. Внутреннюю фиксацию педикулярными винтами — типичный пример использования роботизированных систем. Теоретически, сочетание роботизированных систем с навигационными системами позволяет добиться более точной внутренней фиксации педикулярными винтами при одновременном снижении повреждения мягких тканей. Хотя клинических данных о целесообразности использования роботизированных систем в хирургии позвоночника недостаточно, ряд исследований показал, что точность установки педикулярных винтов с помощью роботизированных систем превосходит точность ручной и флюороскопической навигации. Одним из важнейших преимуществ роботизированной хирургии позвоночника является преодоление умственной и физической усталости хирурга во время операции, что обеспечивает более качественные и стабильные хирургические вмешательства и клинические результаты.

В процессе малоинвазивной хирургии позвоночника крайне важно правильно выбрать показания и обеспечить удовлетворенность пациента результатами лечения. Сочетание искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения поможет хирургам-вертебрологам улучшить предоперационное планирование, планы выполнения операций и оптимизировать отбор пациентов для обеспечения улучшенных послеоперационных результатов и удовлетворенности пациентов.

03 Outlook

Несмотря на значительный прогресс в развитии малоинвазивных технологий в спинальной хирургии, которые в настоящее время являются наиболее широко распространенной передовой концепцией в клинической практике, следует помнить об ограничениях малоинвазивной хирургии. Развитие малоинвазивных технологий значительно уменьшило доступ к местным анатомическим структурам во время операции. В то же время, это повысило требования к навыкам хирурга и его пониманию анатомических структур. Многие операции на позвоночнике, такие как коррекция тяжелых деформаций, уже сейчас очень сложны для выполнения даже в условиях максимального доступа. Полный доступ к операционному полю необходим для работы с инструментами и проведения интраоперационных манипуляций, а полный доступ к нервным и сосудистым структурам также затруднен. Это позволяет эффективно снизить риск осложнений. В конечном итоге, главная цель спинальной хирургии — обеспечить безопасное проведение процедуры.

В заключение, минимально инвазивная хирургия стала неизбежной тенденцией в развитии концепций спинальной хирургии во всем мире. Главная цель минимально инвазивной спинальной хирургии — минимизировать повреждение мягких тканей, связанное с доступом, и сохранить нормальную анатомическую структуру, ускорить послеоперационное восстановление и улучшить качество жизни без ущерба для эффективности операции. За последние несколько десятилетий значительные достижения в хирургических концепциях и научных технологиях позволили минимально инвазивной спинальной хирургии продолжать развиваться. Различные хирургические подходы позволяют врачам выполнять 360° минимально инвазивную декомпрессию и спондилодез вокруг позвоночника; эндоскопические технологии значительно расширяют интраоперационное анатомическое поле зрения; навигационные и роботизированные системы упрощают и делают более безопасной сложную внутреннюю фиксацию педикулярными винтами.

Однако малоинвазивная хирургия также сопряжена с новыми трудностями:
1. Прежде всего, малоинвазивная хирургия значительно сужает диапазон доступа, что может существенно затруднить устранение интраоперационных осложнений и даже потребовать перехода к открытой операции.
2. Во-вторых, он в значительной степени зависит от дорогостоящего вспомогательного оборудования и имеет крутую кривую обучения, что затрудняет его клиническое внедрение.

Мы рассчитываем в будущем предоставлять пациентам больше и лучшие малоинвазивные варианты лечения благодаря дальнейшим инновациям в хирургических концепциях и непрерывному развитию науки и техники.