Состояние развития технологии малоинвазивной хирургии позвоночника

В последние десятилетия, с огромным прогрессом в концепциях спинальной хирургии и научных технологиях, популярность минимально инвазивной спинальной хирургии значительно возросла. Минимально инвазивные спинальные методы разработаны для минимизации риска хирургических осложнений при достижении тех же результатов, что и традиционная открытая хирургия. Минимально инвазивная спинальная хирургия выступает за максимально возможное избежание или уменьшение повреждения тканей, связанного с хирургическим подходом, максимальное сохранение нормальных анатомических структур в пределах хирургического диапазона, при этом обеспечивая быстрое послеоперационное восстановление и лучшее качество жизни.

Начиная с технологии микрорезекции поясничного диска, различные революционные минимально инвазивные методы продолжают появляться и постепенно заменять открытую хирургию. Развитие современного хирургического вспомогательного оборудования, такого как эндоскопы, навигация и роботы, еще больше расширило область показаний для минимально инвазивной спинальной хирургии, сделав ее пригодной для многих сложных спинальных поражений. Например, использование микроскопа или эндоскопа может не только выполнять рутинные операции по декомпрессии/сращению нервов более безопасно, но и может значительно улучшить осуществимость и безопасность операций, связанных с метастатическими поражениями позвоночника, сложными спинальными инфекциями и сложными спинальными травмами.

01 Хирургическая операция

На сегодняшний день минимально инвазивные операции на позвоночнике включают минимально инвазивный передний поясничный межтеловой спондилодез (MIS-ALIF), минимально инвазивный задний поясничный межтеловой спондилодез (MIS-PLIF)/минимально инвазивный трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (MIS-TLIF), косой боковой поясничный межтеловой спондилодез (OLIF) и экстремальный боковой поясничный межтеловой спондилодез (XLIF), а также технологию эндоскопического спондилодеза, которая была первоначально разработана в последние годы. На протяжении всего процесса разработки различных минимально инвазивных спинальных методик это исторический процесс, в котором научное развитие стимулирует развитие хирургических концепций и технологий.

С тех пор как Magerl впервые сообщил о чрескожной установке транспедикулярного винта в 1982 году, минимально инвазивная спинальная технология официально вступила в стадию разработки. В 2002 году Foley et al. впервые предложили MIS-TLIF. В том же году Khoo et al. впервые сообщили о MISPLIF с использованием похожего рабочего канала. Эти две операции проложили путь к развитию минимально инвазивной задней спинальной хирургии. Однако, чтобы достичь области позвоночника через задний доступ, неизбежно приходится отслаивать мышцы и удалять часть костной структуры, а степень обнажения операционного поля будет влиять на объем кровотечения, частоту инфицирования и время послеоперационного восстановления. ALIF имеет потенциальные преимущества, заключающиеся в том, что он не проникает в позвоночный канал, избегает образования эпидуральных рубцов, полностью сохраняет структуру мышечно-костной ткани заднего отдела позвоночника и снижает риск повреждения нервов.

В 1997 году Майер сообщил о модифицированном латеральном подходе к ALIF, используя ретроперитонеальный/передний поясничный доступ на уровнях L2/L3/L4/L5 и интраперитонеальный доступ на уровне L5/S1. В 2001 году Пимента впервые сообщил о методе спондилодеза через латеральное забрюшинное пространство и разделение большой поясничной мышцы. После периода разработки эта техника была названа XLIF Озгуром и соавторами в 2006 году. Найт и соавторы впервые сообщили о прямом латеральном поясничном межтеловом спондилодезе (DLIF) через доступ psoas, аналогичный XLIF, в 2009 году. В 2012 году Сильвестр и соавторы обобщили и улучшили технологию Майера и назвали ее OLIF. По сравнению с XLIF и DLIF, OLIF использует анатомическое пространство перед большой поясничной мышцей и не мешает мышце и нервам под ней. Он может не только эффективно избегать риска сосудистого повреждения, вызванного ALIF, но и избегать травмы большой поясничной мышцы, вызванной XLIF/DLIF. Повреждение сплетения, снижая частоту послеоперационной слабости сгибания бедра и онемения бедра.

С другой стороны, с постоянным совершенствованием хирургических инструментов и постепенным развитием технологий возрос спрос пациентов на минимально инвазивную хирургию. В 1988 году Камбин и др. впервые попробовали и внедрили эндоскопическую хирургию позвоночника. До сих пор наиболее репрезентативным методом является эндоскопическая ламинэктомия с одним или двумя разрезами для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника, грыжи поясничного диска и т. д. На этой основе появился эндоскопический поясничный межтеловой спондилодез. В зависимости от характеристик эндоскопа он делится на полный эндоскоп, микроэндоскоп и эндоскоп с двумя отверстиями. Через трансфораминальный подход или интерламинарный подход для спондилодеза. До сих пор эндоскопически ассистируемый боковой поясничный межтеловой спондилодез (LLIF) или TLIF клинически использовался для лечения дегенеративного спондилолистеза и стеноза поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося нестабильностью позвоночника или фораминальным стенозом.

02 Хирургическое вспомогательное оборудование

Помимо усовершенствований в минимально инвазивных хирургических концепциях и подходах, применение большого количества высокоточного хирургического вспомогательного оборудования также облегчает минимально инвазивную хирургию. В области хирургии позвоночника системы управления изображениями в реальном времени или навигации обеспечивают большую безопасность и точность, чем традиционные методы свободной руки. Высококачественные интраоперационные навигационные КТ-изображения могут обеспечить трехмерный интуитивный вид операционного поля, позволяют трехмерно в реальном времени анатомически отслеживать имплантаты во время операции и снижают риск облучения хирургов и пациентов более чем на 90%.

На основе интраоперационной навигации применение роботизированных систем в области хирургии позвоночника в последние годы возросло. Внутренняя фиксация транспедикулярными винтами является типичным применением роботизированных систем. Теоретически ожидается, что в сочетании с навигационными системами роботизированные системы смогут выполнять внутреннюю фиксацию транспедикулярными винтами более точно, одновременно уменьшая повреждение мягких тканей. Хотя клинических данных о полезности роботизированных систем в хирургии позвоночника недостаточно, несколько исследований показали, что точность размещения транспедикулярных винтов с помощью роботизированных систем превосходит ручное и рентгеноскопическое наведение. Одним из важнейших преимуществ роботизированной хирургии позвоночника является то, что она преодолевает умственную и физическую усталость хирурга во время операции, тем самым обеспечивая более качественные и стабильные хирургические операции и клинические результаты.

В процессе малоинвазивной хирургии позвоночника крайне важно выбрать правильные показания и обеспечить удовлетворенность пациента результатами лечения. Сочетание искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения поможет хирургам позвоночника улучшить предоперационное планирование, планы выполнения хирургических операций и оптимизировать отбор пациентов для обеспечения улучшенных послеоперационных результатов и удовлетворенности пациентов.

03 Перспективы

Хотя минимально инвазивная спинальная технология достигла большого прогресса и в настоящее время является наиболее широко принятой передовой концепцией в клинической практике, мы все равно должны осознавать ограничения минимально инвазивной хирургии. Развитие минимально инвазивной технологии значительно сократило воздействие на местные анатомические структуры во время операции. В то же время оно предъявляет более высокие требования к навыкам хирурга и пониманию анатомических структур. Многие спинальные операции, такие как операции по коррекции позвоночника при тяжелых деформациях, уже очень трудно выполнять даже в условиях максимального воздействия. Полное воздействие на операционное поле полезно для операционных инструментов и интраоперационных операций, а полное воздействие на нервные и сосудистые структуры также затруднительно. Может эффективно снизить риск осложнений. В конечном счете, основная цель спинальной хирургии — обеспечить безопасное выполнение процедуры.

Подводя итог, можно сказать, что минимально инвазивная хирургия стала неизбежной тенденцией в развитии концепций спинальной хирургии во всем мире. Основная цель минимально инвазивной спинальной хирургии — минимизировать повреждение мягких тканей, связанное с подходом, и сохранить нормальную анатомическую структуру, ускорить процесс послеоперационного восстановления и улучшить качество жизни, не влияя на хирургический эффект. За последние несколько десятилетий основные достижения в хирургических концепциях и научных технологиях позволили минимально инвазивной хирургии позвоночника продолжать двигаться вперед. Различные хирургические подходы позволяют врачам выполнять 360° минимально инвазивную декомпрессию и сращение вокруг позвоночника; эндоскопическая технология значительно расширяет интраоперационное анатомическое поле зрения; навигационные и роботизированные системы делают сложную внутреннюю фиксацию транспедикулярными винтами легкой и безопасной.

Однако малоинвазивная хирургия также приносит новые проблемы:
1. Прежде всего, малоинвазивная хирургия значительно сокращает диапазон воздействия, что может существенно затруднить борьбу с интраоперационными осложнениями и даже может потребовать перехода на открытую операцию.
2. Во-вторых, он в значительной степени зависит от дорогостоящего вспомогательного оборудования и имеет крутую кривую обучения, что увеличивает сложность его клинического продвижения.

Мы с нетерпением ждем возможности предоставить пациентам больше и более совершенных вариантов минимально инвазивных вмешательств за счет дальнейших инноваций в хирургических концепциях и непрерывного развития науки и технологий в будущем.