Эндоскопическая дискэктомия через межпозвонковый доступ

Микроскопическая дискэктомия через минимально инвазивные каналы в настоящее время является наиболее распространенной минимально инвазивной хирургической методикой позвоночника для лечения грыжи межпозвоночного диска. Минимально инвазивная поясничная дискэктомия (МИД) — это новая минимально инвазивная хирургическая методика позвоночника, впервые разработанная Фоли и Смитом в 1997 году. Минимально инвазивная поясничная дискэктомия (МИД) сочетает в себе преимущества традиционной задней ламинопластики и эндоскопических минимально инвазивных методик. Она обеспечивает хирургический доступ через ряд расширенных каналов и использует рабочий канал диаметром 1,6–1,8 см для выполнения таких процедур, как ламинопластика, резекция малых суставов, декомпрессия нервно-коренных каналов и резекция межпозвоночного диска, которые ранее были возможны только при открытой хирургии. По сравнению с традиционной поясничной дискэктомией, эта методика обеспечивает хирургический доступ через ряд расширенных катетеров, без необходимости рассечения и натяжения параспинальных мышц, и выполняет все хирургические операции в рабочем канале диаметром 1,6–1,8 см. Таким образом, этот метод обладает преимуществами малого хирургического разреза, незначительного повреждения параспинальных мышц, меньшего кровотечения и быстрого послеоперационного восстановления. Благодаря усовершенствованной системе камер и видеосъемки, операционное поле увеличивается в 64 раза, что позволяет более точно идентифицировать и защитить твердую мозговую оболочку, нервные корени и сосудистое сплетение в спинномозговом канале в области операции; в то же время, четкое операционное поле обеспечивает более точное выполнение различных хирургических операций, эффективно избегая недостатков традиционных методов, таких как глубокое поле зрения и значительное повреждение костно-суставной структуры за позвоночником. Это максимально сохраняет целостность задней связочной композитной структуры позвоночника, тем самым эффективно снижая вероятность образования послеоперационных рубцов и нестабильности поясничного отдела позвоночника.

Патологические изменения в конкретной области определяют расположение рабочего канала. Малоинвазивная поясничная декомпрессионная хирургия может обеспечить достаточную декомпрессию в области центрального спинномозгового канала, латерального углубления и межпозвоночного отверстия. Кроме того, может быть удалена ткань межпозвоночного диска за пределами межпозвоночного отверстия. Перед проведением декомпрессии в различных областях необходимо спланировать хирургический путь. Для декомпрессии экстрафораминальных нервов рабочий канал может быть расположен на мембране поперечного отростка между поперечными отростками. Сначала определяется мембрана поперечного отростка, и рассекается связка поперечного отростка, чтобы обнажить его глубокий выходной нервный корешок. После определения выходного нервного корешка можно обнаружить выступающую ткань межпозвоночного диска в глубокой части нервного корешка. Недавние исследования сравнили малоинвазивную дискэктомию с традиционной открытой операцией, и результаты показали, что малоинвазивная операция характеризуется минимальным повреждением тканей, минимальным нарушением целостности нервов, минимальной кровопотерей, умеренными послеоперационными болевыми симптомами, коротким сроком пребывания в больнице, быстрым восстановлением и возвращением к работе. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее традиционную открытую микрохирургическую дискэктомию и малоинвазивную микрохирургическую дискэктомию через малоинвазивный канал, показало, что операция через малоинвазивный канал является более безопасной и эффективной.

Новая технология межпозвоночной дискоскопии (МДД), разработанная Фоли и Смитом, представляет собой идеальное сочетание малоинвазивных микрохирургических и эндоскопических методов. Операция МДД аналогична открытой микроскопической дискэктомии и может использоваться для Ламинэктомияэндоскопическая дискэктомия применяется для проведения декомпрессии, фораминотомии и операций по поводу грыжи межпозвоночного диска. Простота выполнения, широкие показания и разнообразные функции эндоскопической дискэктомии облегчают хирургам переход от традиционной хирургии к эндоскопической. Хотя эндоскопическая визуализация не только обеспечивает четкое и расширенное операционное поле, но и облегчает и повышает эффективность, она может предоставлять только двухмерные изображения и часто затруднена кровотечением и нечетким отображением, что не так хорошо, как микроскопическая дискэктомия. Развитие эндоскопической визуализации и технологии эндоскопического слияния изображений может помочь решить эту проблему.

Контроль кровотечения особенно важен для любой методики визуализации, поскольку чрезмерное кровотечение увеличивает риск разрыва твердой мозговой оболочки и повреждения нервных кореней. Кровотечение за пределами твердой мозговой оболочки или вокруг мелких суставов препятствует дальнейшей операции, но можно использовать некоторые традиционные методы, такие как микроскопическая дискэктомия (фибриллярный коллагеновый гель, тромбоксановый гель, рассасывающаяся желатиновая губка и небольшой кусочек ваты и т. д.). Компания Endius разработала миниатюрное биполярное электрокоагуляционное устройство (МДС) с двухслойной оболочкой, которое может применяться для тупого разделения, отсасывания крови и электрокоагуляционного гемостаза. Кроме того, используется эндоскопическая система с двойным источником света (инфракрасный/видимый), которая добавляет инфракрасный канал к существующей лапароскопической системе. Эта система может обнаруживать небольшие артериальные кровотечения в окружающей среде, определять конкретное место кровотечения, помогать хирургу быстро остановить кровотечение и сокращать количество повторных операций по гемостазу, когда место кровотечения неясно.

В настоящее время большинство Спинальный эндоскопУтверждается, что при использовании ксеноновых или галогенных источников света достигается увеличение в 20 раз, а разрешение может достигать 3 x 10⁴ пикселей. Современные методы визуализации позволяют получить 5 x 10⁴ пикселей при диаметре волокна 1,8 мм, чего достаточно для большинства современных операций. В будущем эндоскопическая хирургия позвоночника выиграет от использования волокон меньшего диаметра, что обеспечит больше операционного пространства без ущерба для качества изображения. Еще одним достижением является двойное освещение. В эндоскопии MGB используется телескопическая система Shadow, которая объединяет два независимых источника света на стандартном 30° хирургическом эндоскопе. Благодаря структуре Shadow обеспечивается хорошая пластичность и контрастность, что позволяет преобразовывать изображения в трехмерные, достигая высокого разрешения и равномерного четкого операционного поля зрения. Еще одним улучшением в эндоскопии позвоночника является система защиты от распыления, поскольку повторное распыление после внешней очистки может привести к многократным перерывам в операции. Поддержание четкого изображения особенно важно для безопасного проведения малоинвазивной хирургии позвоночника. В 1993 году ученые изучали возможность добавления к традиционным эндоскопам дополнительной «оболочки» (внешней трубки), которая позволяла очищать и сушить оптическую линзу в любое время, благодаря чему линза оставалась чистой и не требовала многократного извлечения из тела пациента. Добавленный противозапотевающий элемент мог удалять дым, образующийся при работе высокочастотных хирургических электрических ножей. К сожалению, система не могла предотвратить естественное распыление, вызванное дисбалансом между температурой линзы и влажностью в рабочей зоне. Некоторые компании пытались решить эту проблему, добавив датчики и терморезисторы за линзой. Благодаря функции высококачественной визуализации (HDI) ПЗС-матрицы, система обеспечивала 2 миллиона пикселей в пределах 1250 горизонтальных линий, что позволяло получить более четкое хирургическое поле зрения.

Развитие компьютерных технологий и эндоскопических технологий позволило создавать трехмерные виртуальные изображения, синтезируемые путем объединения предоперационных изображений с интраоперационными сканами и затем прикрепляемые к интраоперационным эндоскопическим изображениям. Аналогичные методы используются в краниоцеребральной хирургии, где предоперационная реконструкция изображений сочетается с интраоперационными изображениями, полученными с помощью хирургического микроскопа. Это может помочь хирургам подтвердить границы опухолей и лучше их удалить. Недавно в Миссиссоге (Канада) был разработан набор нейроэндоскопических канюль, которые позволяют контролировать положение эндоскопа на основе данных МРТ и КТ. Специальное программное обеспечение обеспечивает получение эндоскопических изображений непосредственно на месте операции и трехмерное позиционирование инструментов. Еще одна разработка — очки с дисплеем на шлеме, которые подключаются к хирургическим микроскопам, позволяя хирургам наблюдать за передаваемыми сигналами и полем зрения во время операции. В ближайшем будущем эта технология может быть использована и в эндоскопах для спинальной хирургии, чтобы компенсировать недостатки двухмерных спинальных эндоскопов. Будущие усовершенствования в технологиях визуализации также будут включать в себя улучшение разрешения оптических изображений, лучшую фокусировку, как у хирургических микроскопов, лучшую эластичность и операционную способность, более эффективное использование рабочих каналов и постоянное улучшение трехмерных изображений. Эти усовершенствования могут вывести эндоскопическую хирургию позвоночника на совершенно новый уровень.