Как распознать корешковые, сухие и кластерные боли?

Пояснично-крестцовый нервный корешок, идущий от спинномозгового канала к крестцовому сплетению, и скопление седалищного нерва, поэтому при поражении любого из этих трех органов могут возникать схожие симптомы и признаки. В основном это проявляется болью в пояснице и ногах, онемением, нарушением движений и рефлексов, положительным тестом на поднятие прямой ноги и т. д. Некоторые из этих признаков часто трудно распознать новичкам, что приводит к ошибочной диагностике. Фактически, патоанатомическое расположение и характеристики всех трех поражений непостоянны. За исключением редких случаев, когда два или три из них могут встречаться одновременно, эти характеристики, как правило, являются единичными и отчетливыми.

Корешковая боль чаще всего связана с грыжей поясничного диска, поясничным стенозом позвоночного канала (включая стеноз латеральной черепной ямки) и опухолями поясничного отдела позвоночника.

(1) Паравертебральная боль: Основными признаками корешковой боли являются паравертебральная боль и иррадиация в нижние конечности вследствие одновременного поражения дорсальных и латеральных ветвей корешков спинномозговых нервов пораженного сегмента. Сухая боль и кластерная боль обычно не сопровождают корешковую боль.

(2) Ограничение движений поясничного отдела позвоночника: Поясничный стеноз позвоночного канала в основном ограничивает разгибание спины, в то время как проблемы с поясничными дисками могут ограничивать разгибание спины в поясничном отделе, сгибание вперед и сгибание на пораженной стороне. Интрадуральные опухоли также могут вызывать различную степень ограничения движений поясничного отдела позвоночника на разных стадиях заболевания. Однако сухая боль и плексиформная боль не проявляют этой особенности.

(3) Тест на сгибание шейного отдела позвоночника: Чжао Динлинь и др. провели тест на сгибание шейного отдела позвоночника у 200 пациентов с корешковой болью, и положительный результат был более чем в 95% случаев. Это связано с тем, что шейный отдел позвоночника находится в состоянии сгибания вперед, что увеличивает натяжение и давление на пораженные нервные корени через твердую мозговую оболочку и корешковую манжету, усиливая боль. Исследование не выявило признаков сухой боли или плексиформной боли.

(4) Симптомы локализации корешков спинномозговых нервов: Ощущения, движения и рефлексы корешков спинномозговых нервов имеют четкие локализационные характеристики в зависимости от спинномозговых ганглиев. Например, чувствительность тыльной стороны кожи первого и второго пальцев стопы в основном иннервируется поясничным нервным коренем, тогда как латеральный край стопы и мизинец иннервируются крестцовым нервным коренем 1. Корешковая боль, сенсорные нарушения и рефлексы проявляются чаще, чем сухая боль и кластерная боль.

В прошлом клиническую диагностику сухой боли обычно называли «ишиас» или «ишиасный неврит». Однако недавние исследования показывают, что основными причинами сухой боли являются поражения тазового выхода седалищного нерва, такие как опухоли, спайки, компрессия половых мышц и воспалительная стимуляция. Основные признаки сухой боли не зависят от субъективной оценки и характеризуются недостатком влаги.

(1) Точки давления: В основном они расположены в области выхода из таза, в частности, вокруг точки скачка кольца. Рентгеновская боль в нижней конечности возникает при локальном глубоком надавливании, и ее диапазон, очевидно, шире, чем корешковая боль. Примерно в 60% случаев пораженная сторона сопровождается давлением на точки Руж (прохождение большеберцового нерва) и малоберцовую точку (прохождение общего малоберцового нерва) и корешковой болью. В нижней поясничной области явной боли при надавливании и перкуссии нет.

(2) Тест на вращение нижней конечности: тест на внутреннее вращение считается положительным, если оно вызвано исключительно спакой выходного отверстия. Если также задействована половая мышца, то и внешнее вращение считается положительным.

Симптомы сухой локализации проявляются в виде сенсорных, двигательных и рефлекторных нарушений в области иннервации большеберцового и малоберцового нервов. Область поражения шире и ограничивается корешками спинномозговых нервов в диапазоне от поясничного 4-го до крестцового 2-го позвонков.

(4) Онемение подошвы: Нарушения чувствительности корней часто не затрагивают всю подошвенную область. Однако, по данным Чжао Динлиня и других источников, более 90% случаев сухой боли сопровождаются онемением подошвы.

Боль в крестцовом сплетении может быть вызвана опухолями, хроническим воспалением и заболеваниями придатков в области таза, которые могут поражать крестцовое сплетение и приводить к появлению симптомов. Чаще всего поражаются седалищный нерв, бедренный нерв и верхний ягодичный нерв.

(1) Многоствольная боль: В том же случае могут присутствовать ишиас, боль в бедре, крестце и колене. Эти симптомы могут возникать одновременно или попеременно, в зависимости от тяжести поражений. Степень поражения нескольких нервных стволов может различаться.

(2) Перкуссионный тест пояснично-крестцового отдела: разница между этим тестом и корешковой болью заключается в том, что при перкуссии пояснично-крестцовой области пациент не только не испытывает боли, но и чувствует себя комфортно. В отличие от этого, объемные образования в тазовой области вызывают боль, часто сильную.

(3) Гинекологический осмотр: Тазовая боль чаще встречается у женщин; поэтому для исключения гинекологических заболеваний перед постановкой диагноза необходим гинекологический осмотр. Кроме того, для исключения опухолей следует провести пальпацию таза и, при необходимости, анальное обследование. После очищающей клизмы следует выполнить ортопантомограммы и косые рентгеновские снимки таза. При подозрении на опухоли кишечника или мочевыводящих путей можно использовать бариевую клизму или цистографию.

(4) Изменения рефлексов: Коленный рефлекс и ахиллов рефлекс могут ослабеть или исчезнуть одновременно.