[Обзор JBJS] Обзор важных результатов клинических исследований в хирургии позвоночника за предыдущий год

Дегенеративное заболевание шейки матки

Под сложным стенозом позвоночного канала понимают повреждение диаметра позвоночного канала как минимум в двух различных областях позвоночника, обычно включающее шейный и поясничный стеноз. Пациентам с симптомами рекомендуется декомпрессивная хирургия. Ahorukomeye и соавт. провели систематический обзор литературы по стадированию и сопутствующему хирургическому лечению пациентов со стенозом позвоночного канала. В исследование был включен 831 пациент, и не было обнаружено существенных различий в кровопотере, показателе mJOA, ODI и степени Нурика между группами поэтапного и одномоментного хирургического вмешательства. Результаты исследования показывают, что этапное и одномоментное хирургическое вмешательство имеет схожие функциональные и неврологические результаты, при этом одновременное хирургическое вмешательство имеет более короткое совокупное время операции. Однако ограничения исследования включают возможную предвзятость в сторону пациентов с лучшим состоянием здоровья, что влияет на отчетность о частоте осложнений. Таким образом, одновременное хирургическое вмешательство у тщательно отобранных пациентов может помочь сократить комбинированное хирургическое вмешательство и время восстановления.

Дегенеративная шейная спондилотическая миелопатия

Дегенеративная шейная миелопатия является одной из основных причин дисфункции спинного мозга у взрослых, и ее заболеваемость будет продолжать расти по мере старения населения. Хирургическая декомпрессия является основным методом лечения, но в последнее время растет интерес к Церебролизину в качестве дополнительного лечения. Исследования показали, что кратковременное применение Церебролизина после операции может помочь пациентам с шейной спондилотической миелопатией восстановить функции без побочных реакций. В исследовании с участием 90 пациентов группа церебролизина имела значительно более высокие функциональные показатели и большее неврологическое улучшение, чем группа плацебо, через год наблюдения. Эти результаты позволяют предположить, что кратковременное применение церебролизина может быть многообещающим дополнительным лечением после декомпрессивной хирургии дегенеративной шейной миелопатии.

Оссификация задней продольной связки (OPLL)

Лечение компрессии спинного мозга, вызванной оссификацией задней продольной связки (ЗППЛ), является спорным среди хирургов-позвоночников. В проспективном РКИ сравнивалась эффективность передней шейной резекции единым блоком, задней ламинэктомии и спондилодеза у пациентов с оссификацией задней продольной связки (OPLL). Результаты исследования показали, что у пациентов с K-линиями >50% или отрицательных результатов передняя операция показала более высокие показатели JOA и показатели выздоровления в первые два года после операции. Для пациентов, чья доля составляла

Экономическая эффективность хирургии переднего отдела шейного отдела позвоночника

В исследовании Dutch Neck Kinetics (NECK) был проведен анализ эффективности затрат, сравнивающий переднюю шейную дискэктомию, переднюю шейную дискэктомию со спондилодезом (ACDF) и переднюю артропластику шейного диска (ACDA) для лечения корешков шейных нервов. последствия болезни. Результаты лечения пациентов. Согласно подходу, основанному на чистой выгоде, не было выявлено существенных различий в количестве лет жизни с поправкой на качество (QALY) между тремя стратегиями лечения. Хотя общие медицинские затраты в первый год были значительно выше в группе ACDA, существенных различий в общих социальных затратах между тремя стратегиями не было. ACDF считается наиболее экономически эффективной стратегией при большинстве порогов готовности платить, в первую очередь из-за более низких первоначальных хирургических затрат, чем последующих затрат.

Поясничное дегенеративное заболевание

Необходимость и тип спондилодеза для лечения дегенеративного спондилолистеза остаются спорными. Недавние исследования показали, что ламинэктомия плюс спондилодез уменьшают послеоперационную боль и инвалидность, но увеличивают время операции и время пребывания в больнице по сравнению с одной ламинэктомией. Другое исследование не выявило существенных различий в результатах, сообщаемых пациентами, между группами с инструментальным и неинструментальным спондилодезом в рандомизированном контролируемом исследовании в Скандинавии, но в группе без инструментов были более высокие показатели несращения и повторных операций. Частота операций низкая. выше. Эти исследования подтверждают подход к лечению, основанный на сочетании инструментов.

Дренаж после операции на поясничном отделе

Обычной практикой является использование дренажей после операции, чтобы уменьшить частоту послеоперационных гематом. В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу использования дренажей во время дегенеративных операций на поясничном отделе позвоночника во избежание осложнений. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Molina и соавт. стремились оценить клинические исходы, осложнения, уровни гематокрита и продолжительность пребывания у пациентов после спондилодеза поясничного отдела с дренированием или без него. Девяносто три пациента, перенесших до трех уровней поясничного спондилодеза, были случайным образом распределены в группу с послеоперационным дренированием или без него и прошли окончательное наблюдение через месяц после операции. Разницы в осложнениях не обнаружено. Авторы пришли к выводу, что после исключения пациентов из группы высокого риска у пациентов без дренирования наблюдались более короткие сроки пребывания в больнице, лучшие результаты и схожая частота осложнений.

Послеоперационное ведение

Исследование Салеха и соавт. Исследования показали, что периоперационные пищевые добавки могут значительно снизить частоту незначительных осложнений и частоту повторных операций у пациентов с недостаточностью питания во время операций на позвоночнике. Кроме того, двойное слепое РКИ, проведенное Ху и соавт., показало, что ежедневный прием 600 мг цитрата кальция и 800 МЕ витамина D3 у пациентов, перенесших операцию по спондилодезу поясничного отдела, сокращает время спондилодеза и снижает интенсивность боли. Кроме того, исследование Айера и соавторов показало, что внутривенное введение кеторолака в течение 48 часов после операции снижает употребление опиоидов и время пребывания в больнице. Наконец, экспериментальное исследование на животных, проведенное Karamian et al. Исследование показало, что варениклин может снизить негативное влияние никотина на частоту послеоперационного сращения, что указывает на важность контроля употребления никотина и статуса питания в периоперационный период операции на позвоночнике.

Быстрое восстановление после операции

В последние годы сохраняется научный интерес к клиническим путям и подходам к лечению, призванным способствовать восстановлению боли, кровопотери и функциональных ограничений после операций на поясничном отделе позвоночника, а также смягчать последствия хирургического вмешательства. Contartese и соавт. провели систематический обзор, изучая влияние ускоренных протоколов на пациентов, перенесших операцию на позвоночнике. Обзор показал, что общие элементы ускоренного лечения включают обучение пациентов, мультимодальную аналгезию, тромбопрофилактику и профилактику антибиотиками, что может помочь сократить пребывание в больнице и снизить употребление опиоидов. Результаты показывают, что ускоренная хирургия позвоночника связана с более коротким пребыванием в больнице и более быстрым функциональным восстановлением, но не увеличивает количество осложнений или частоту повторной госпитализации. Для дальнейшей проверки выводов необходимы более крупные проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Послеоперационное восстановление

Исследования показывают, что программа реабилитации, сочетающая упражнения и поведенческую терапию, может быть эффективной для улучшения функций пациентов после операции по спондилодезу поясничного отдела. В РКИ, проведенное Shaygan et al., были включены 70 пациентов, перенесших одноуровневый спондилодез по поводу поясничного стеноза и/или нестабильности, а группа вмешательства прошла семь 60-90-минутных учебных занятий по управлению послеоперационной болью. Многомерный анализ интенсивности боли, тревожности и функциональной инвалидности показал значительные различия между группами вмешательства в этих областях (р

Деформация позвоночника у взрослых

Соответствующий отбор пациентов, предоперационная оптимизация и снижение риска осложнений продолжают оставаться в центре внимания литературы по деформациям позвоночника у взрослых на протяжении последнего года. В ретроспективном исследовании индекс коморбидности Чарльсона (CCI) сравнивался с оценкой коморбидности позвоночника Сиэтла (SSS), оценкой коморбидности деформации позвоночника у взрослых (ASD-CS) и модифицированным индексом слабости из 5 пунктов (mFI-5). Было обнаружено, что при предоперационном применении mFI-5 превосходит CCI в прогнозировании осложнений после операции по поводу деформации позвоночника у взрослых. Таким образом, предоперационная оценка слабости может помочь в отборе пациентов и оптимизации ухода, и это исследование дополняет литературу, подтверждающую использование слабости в качестве предсказателя хирургического результата.

В одном исследовании использовались данные исследования фазы I симптоматического поясничного сколиоза у взрослых (ASLS-1) для оценки нарушения проксимального соединения после операции по поводу симптоматического поясничного сколиоза у взрослых. Исследование показало, что более высокий индекс массы тела, предоперационный грудной кифоз и меньший предоперационный угол проксимального соединения были связаны с повышенным риском неудачи проксимального соединения. Однако использование крючков на верхнем конце инструментированного позвоночника значительно снижает риск нарушения проксимального соединения. Кроме того, метаанализ показал, что проксимальный соединительный кифоз был связан с Т-показателями плотности костей нижних позвонков и/или измерениями единицы Хаунсфилда в верхнем отделе позвоночника с инструментами. Таким образом, предоперационная оптимизация плотности кости может помочь снизить риск долгосрочного нарушения проксимального соединения.

Исследование 157 пациентов, перенесших операцию по поводу деформации позвоночника у взрослых, показало, что примерно половина пациентов достигла хирургической долговечности через 1 и 3 года, при этом ключевыми предикторами являются спондилодез таза, разрешение поясничного несоответствия и хирургическая инвазивность. Однако примерно половина исследуемой популяции не соответствовала критериям долгосрочного хирургического результата. Другое международное исследование сравнило различные хирургические методы достижения оптимального выравнивания после коррекции деформации и обнаружило, что передний поясничный межтеловой спондилодез L5-S1 дает лучшие результаты при сложных перестройках и нарушениях проксимального соединения, тогда как TLIF и/или трехколонная остеотомия могут восстановить физиологический лордоз и тазовые кости. компенсации.

Другое метаанализовое исследование показало, что среди пациентов, перенесших спондилодез длинных сегментов, частота неудач имплантатов была одинаковой между теми, кто лечился фиксацией винтом подвздошной кости и фиксацией винтом S2-крыло-подвздошной кости (S2AI), но в группе S2AI было меньше проблем с ранами. Лучше, вылет винта и общая частота ревизий. Другое исследование сравнило пациентов с конфигурациями с несколькими стержнями (>2) и двумя стержнями и показало, что в группе с несколькими стержнями наблюдались меньшие показатели ревизий, меньшее количество механических осложнений, большее улучшение качества жизни и лучшее восстановление сагиттального выравнивания. . Эти результаты были также подтверждены в другом систематическом обзоре, анализе случайных эффектов и байесовском метаанализе, который показал, что конструкция с несколькими стержнями была связана с более низкой частотой ложных суставов, переломов стержней и повторных операций.

Безоперационное лечение

Абляция интравертебральных нервов представляет собой метод лечения хронической боли в пояснице в пояснице, и исследование INTRACEPT было разработано для оценки ее эффективности у пациентов с изменениями типа I или типа II по Модику. 140 пациентов были рандомизированы на две группы для проведения абляции нерва в сочетании со стандартным лечением или только стандартного лечения. Промежуточный анализ показал, что группа абляции нерва показала значительно лучшие результаты, чем группа стандартной терапии. В группе абляции спинномозгового нерва среднее улучшение ODI составило 20,3 балла и 25,7 балла через 3 и 12 месяцев соответственно, боль по ВАШ уменьшилась на 3,8 см, а 29% пациентов сообщили о полном облегчении боли. Результаты исследования показывают, что абляция спинномозгового нерва является эффективным вариантом лечения хронической боли в пояснице.

Цервикальная ЭСИ играет важную роль в хирургическом лечении позвоночника, но трансфораминальная ЭСИ имеет более высокий риск побочных эффектов. В исследовании Ли и соавторов сравнивались эффективность и безопасность трансфораминального ESI и трансфораминального ESI и было обнаружено, что с точки зрения контроля боли два ESI имели схожие результаты через 1 месяц и 3 месяца, но трансфораминальный ESI Hole ESI имеет небольшое преимущество в отношении боли. контроль. 1 месяц. Нежелательные явления были схожими и включали поглощение контрастного вещества сосудами и временное усиление боли. Результаты ограничены доказательствами низкого качества, и выбор типа инъекции должен обсуждаться между хирургами и лечащими врачами.