[Обзор JBJS] Обзор важных результатов клинических исследований в области хирургии позвоночника за предыдущий год.

Дегенеративное заболевание шейки матки

Сложный спинальный стеноз — это повреждение диаметра спинномозгового канала как минимум в двух разных областях позвоночника, обычно с поражением шейного и поясничного отделов. Для пациентов с симптомами рекомендуется декомпрессионная хирургия. Ахорукомейе и др. провели систематический обзор литературы по стадированию и одновременному хирургическому лечению пациентов со спинальным стенозом. В исследование были включены 831 пациент, и не было обнаружено существенных различий в кровопотере, показателе mJOA, ODI и степени по шкале Нурика между группами, где проводилось поэтапное и одновременное хирургическое вмешательство. Результаты исследования показывают, что поэтапное и одновременное хирургическое вмешательство имеют схожие функциональные и неврологические результаты, при этом одновременное хирургическое вмешательство характеризуется более коротким суммарным временем операции. Однако ограничения исследования включают возможную предвзятость в отношении пациентов с лучшим состоянием здоровья, что влияет на отчетность о частоте осложнений. Поэтому одновременное хирургическое вмешательство у тщательно отобранных пациентов может помочь сократить время комбинированного хирургического вмешательства и восстановления.

Дегенеративная шейная спондилотическая миелопатия

Дегенеративная шейная миелопатия является одной из ведущих причин дисфункции спинного мозга у взрослых, и ее распространенность будет продолжать расти по мере старения населения. Хирургическая декомпрессия является основным методом лечения, но в последнее время растет интерес к Церебролизину в качестве вспомогательного средства. Исследования показали, что кратковременное применение Церебролизина после операции может помочь пациентам с шейной спондилотической миелопатией восстановить функцию без побочных реакций. В исследовании с участием 90 пациентов группа, получавшая Церебролизин, показала значительно более высокие функциональные показатели и большее неврологическое улучшение, чем группа плацебо, через год наблюдения. Эти результаты позволяют предположить, что кратковременное применение Церебролизина может быть многообещающим вспомогательным методом лечения после декомпрессионной операции при дегенеративной шейной миелопатии.

Окостенение задней продольной связки (OPLL)

Лечение компрессии спинного мозга, вызванной оссификацией задней продольной связки (ОЗПС), вызывает споры среди хирургов-вертебрологов. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность передней шейной резекции единым блоком и задней резекции. Ламинэктомия и спондилодез у пациентов с оссификацией задней продольной связки (ЗПСС). Результаты исследования показали, что у пациентов с К-линиями >50% или отрицательными результатами передняя операция демонстрировала более высокие баллы по шкале JOA и показатели восстановления в течение первых двух лет после операции. У пациентов, у которых доля К-линий составляла

Экономическая эффективность передней шейной Хирургия позвоночника

В рамках исследования Dutch Neck Kinetics (NECK) был проведен анализ экономической эффективности, сравнивающий переднюю шейную дискэктомию, переднюю шейную дискэктомию и спондилодез (ACDF) и переднюю шейную дисковую артропластику (ACDA) для лечения шейных нервных кореней. Результаты лечения пациентов. Согласно подходу чистой выгоды, не было существенных различий в годах жизни с поправкой на качество (QALY) между тремя стратегиями лечения. Хотя общие медицинские расходы в первый год были значительно выше в группе ACDA, существенных различий в общих социальных расходах между тремя стратегиями не было. ACDF считается наиболее экономически эффективной стратегией при большинстве пороговых значений готовности платить, главным образом из-за более низких первоначальных хирургических затрат, а не последующих.

Дегенеративное заболевание поясничного отдела позвоночника

Необходимость и тип спондилодеза при лечении дегенеративного спондилолистеза остаются предметом споров. Недавние исследования показали, что ламинэктомия в сочетании со спондилодезом улучшает послеоперационную боль и снижает инвалидность, но увеличивает время операции и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с одной только ламинэктомией. Другое исследование, проведенное в Скандинавии, не выявило существенных различий в результатах, сообщаемых пациентами, между группами с инструментальным и неинструментальным спондилодезом, однако в группе без инструментального спондилодеза наблюдались более высокие показатели несращения и повторных операций. Показатели хирургического вмешательства низкие. Эти исследования подтверждают целесообразность инструментального подхода к лечению.

Дренаж после поясничной хирургии

В настоящее время широко распространена практика использования дренажей после операции для снижения частоты послеоперационных гематом. Однако нет убедительных доказательств в поддержку использования дренажей во время операций на дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника для предотвращения осложнений. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Молина и др. поставили перед собой цель оценить клинические результаты, осложнения, уровни гематокрита и продолжительность пребывания в стационаре у пациентов после поясничного спондилодеза с дренированием или без него. Девяносто три пациента, перенесших спондилодез до трех уровней поясничного отдела, были случайным образом распределены в группу с послеоперационным дренированием и без него, и их состояние было оценено через месяц после операции. Различий в осложнениях обнаружено не было. Авторы пришли к выводу, что после исключения пациентов высокого риска у пациентов без дренажей наблюдалась более короткая продолжительность пребывания в стационаре, лучшие показатели результатов лечения и аналогичная частота осложнений.

Послеоперационное ведение

Исследование Салеха и др. показало, что периоперационное дополнительное питание может значительно снизить частоту незначительных осложнений и повторных операций у истощенных пациентов во время операций на позвоночнике. Более того, двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование Ху и др. показало, что ежедневное добавление 600 мг цитрата кальция и 800 МЕ витамина D3 пациентам, перенесшим операцию по спондилодезу поясничного отдела позвоночника, сократило время сращения и снизило болевые ощущения. Кроме того, исследование Айера и др. показало, что внутривенное введение кеторолака в течение 48 часов после операции снизило потребление опиоидов и продолжительность пребывания в больнице. Наконец, экспериментальное исследование на животных, проведенное Карамяном и др., показало, что варениклин может уменьшить негативное влияние никотина на показатели послеоперационного сращения, что подчеркивает важность контроля потребления никотина и состояния питания в периоперационном периоде операций на позвоночнике.

Быстрое восстановление после операции

В последние годы наблюдается постоянный научный интерес к клиническим протоколам и подходам к лечению, направленным на ускорение восстановления после боли, кровопотери и функциональных ограничений после операций на поясничном отделе позвоночника, а также на смягчение последствий хирургического вмешательства. Контартезе и соавторы провели систематический обзор, изучающий влияние протоколов ускоренной реабилитации на пациентов, перенесших операции на позвоночнике. Обзор показал, что к распространенным элементам ускоренной реабилитации относятся обучение пациентов, мультимодальная анальгезия, тромбопрофилактика и антибиотикопрофилактика, которые могут помочь сократить продолжительность пребывания в больнице и уменьшить использование опиоидов. Результаты показывают, что ускоренная реабилитация после операций на позвоночнике связана с сокращением продолжительности пребывания в больнице и более быстрым функциональным восстановлением, но не увеличивает количество осложнений или повторных госпитализаций. Для дальнейшего подтверждения выводов необходимы более крупные проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Послеоперационное восстановление

Исследования показывают, что реабилитационная программа, сочетающая физические упражнения и поведенческую терапию, может быть эффективна в улучшении функциональных возможностей пациентов после операции по спондилодезу поясничного отдела позвоночника. В рандомизированном контролируемом исследовании Шейгана и др. приняли участие 70 пациентов, перенесших одноуровневый спондилодез по поводу поясничного стеноза и/или нестабильности, а группа вмешательства получала семь 60-90-минутных послеоперационных сеансов. Управление болью тренировочные занятия. Многомерный анализ интенсивности боли, тревожности и показателей функциональной недееспособности показал значительные различия между группами вмешательства в этих областях (p

Деформация позвоночника у взрослых

В течение последнего года основное внимание в литературе, посвященной деформациям позвоночника у взрослых, уделяется правильному отбору пациентов, предоперационной оптимизации и снижению риска осложнений. В ретроспективном исследовании сравнивались индекс коморбидности Чарльсона (CCI) с Сиэтлской шкалой оценки состояния позвоночника (SSS), шкалой коморбидности при деформациях позвоночника у взрослых (ASD-CS) и модифицированным 5-пунктным индексом хрупкости (mFI-5). Было установлено, что при предоперационном применении mFI-5 превосходит CCI в прогнозировании осложнений после операций по коррекции деформаций позвоночника у взрослых. Таким образом, предоперационная оценка хрупкости может способствовать отбору пациентов и оптимизации ухода, и данное исследование дополняет литературу, подтверждающую использование хрупкости в качестве предиктора хирургического исхода.

В одном исследовании использовались данные из исследования ASLS-1 (Adult Symptomatic Lumbar Scoliosis Phase I) для оценки риска нарушения проксимального соединения после операции по поводу симптоматического поясничного сколиоза у взрослых. Исследование показало, что более высокий индекс массы тела, предоперационный грудной кифоз и меньший предоперационный угол проксимального соединения были связаны с повышенным риском нарушения проксимального соединения. Однако использование крючков в верхнем конце инструментированного позвоночника значительно снижает риск нарушения проксимального соединения. Кроме того, метаанализ показал, что проксимальный кифоз в области соединения был связан с более низкими показателями плотности костной ткани позвонков (T-баллы) и/или единицами Хаунсфилда в верхнем сегменте инструментированного позвоночника. Следовательно, предоперационная оптимизация плотности костной ткани может помочь снизить риск долгосрочного нарушения проксимального соединения.

Исследование 157 пациентов, перенесших операцию по коррекции деформаций позвоночника у взрослых, показало, что примерно у половины пациентов была достигнута стойкость результатов операции через 1 и 3 года, при этом ключевыми предикторами были сращение таза, устранение поясничного несоответствия и инвазивность операции. Однако примерно половина участников исследования не соответствовала критериям стойкого хирургического результата. Другое международное исследование сравнило различные хирургические методы достижения оптимального выравнивания после коррекции деформации и показало, что передний поясничный межпозвонковый спондилодез L5-S1 дает лучшие результаты при сложных коррекциях и нарушениях проксимального соединения, тогда как транспедикулярный межпозвонковый спондилодез и/или трехколонная остеотомия могут восстановить физиологический лордоз и компенсационные движения таза.

Другое метааналитическое исследование показало, что среди пациентов, перенесших длинносегментный спондилодез, частота отказов имплантатов была схожей между группами, лечившимися с помощью фиксации подвздошными винтами и фиксацией винтами S2-крыла подвздошной кости (S2AI), но в группе S2AI наблюдалось меньше проблем с заживлением ран, лучше выражено выпячивание винтов и снижена общая частота повторных операций. Другое исследование сравнило пациентов с многостержневой (>2) и двухстержневой конфигурацией и показало, что в группе с многостержневой конфигурацией наблюдалась более низкая частота повторных операций, меньше механических осложнений, большее улучшение качества жизни и лучшее восстановление сагиттального выравнивания. Эти результаты были также подтверждены в другом систематическом обзоре, метаанализе с использованием модели случайных эффектов и байесовского метаанализа, показавшего, что многостержневая конструкция была связана с более низкой частотой псевдоартроза, перелома стержней и повторных операций.

Нехирургическое лечение

Внутрипозвоночная абляция нервов — это метод лечения хронической боли в пояснице, и исследование INTRACEPT было разработано для оценки его эффективности у пациентов с изменениями типа I или II по Модику. 140 пациентов были рандомизированы на две группы: одна получала абляцию нервов в сочетании со стандартным лечением, а другая — только стандартное лечение. Промежуточный анализ показал, что группа, получавшая абляцию нервов, показала значительно лучшие результаты, чем группа стандартного лечения. В группе, получавшей абляцию спинномозговых нервов, среднее улучшение по шкале ODI составило 20,3 балла и 25,7 балла через 3 и 12 месяцев соответственно, боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) уменьшилась на 3,8 см, и 29% пациентов сообщили о полном облегчении боли. Результаты исследования показывают, что абляция спинномозговых нервов является эффективным методом лечения хронической боли в пояснице.

Шейная эпидуральная инъекция (ЭСИ) играет важную роль в хирургическом лечении позвоночника, однако трансфораминальная ЭСИ сопряжена с более высоким риском нежелательных явлений. В исследовании Ли и др. сравнивались эффективность и безопасность трансфораминальной и трансфораминальной ЭСИ, и было установлено, что с точки зрения контроля боли оба метода ЭСИ показали схожие результаты через 1 и 3 месяца, но трансфораминальная ЭСИ с использованием лоскута Хола имеет небольшое преимущество в контроле боли. Нежелательные явления были схожими и включали сосудистое всасывание контрастного вещества и временное усиление боли. Полученные результаты ограничены низким качеством доказательств, и выбор типа инъекции следует обсуждать между хирургами и лечащими врачами.