Малоинвазивная операция по декомпрессии и спондилодезу поясничного отдела позвоночника.

1) Малоинвазивная поясничная гемипластикаЛаминэктомия

Важным принципом минимально инвазивной поясничной декомпрессии является сохранение места прикрепления сухожилия многораздельной мышцы к остистому отростку. При традиционной тотальной ламинэктомии остистой отросток удаляется, а многораздельная мышца оттягивается в стороны. При закрытии раны начальная точка многораздельной мышцы не может быть восстановлена ​​к остистому отростку. Однако, используя технику полуламинэктомии, можно выполнить полную декомпрессию спинномозгового канала с одной стороны через рабочий канал. Наклон рабочего канала назад открывает нижнюю часть остистого отростка и контралатеральную позвоночную пластинку. Осторожно надавите на твердую мозговую оболочку, чтобы удалить желтую связку и контралатеральный верхний суставной отросток, тем самым завершив классический односторонний подход к двусторонней декомпрессии. Анатомическое строение верхнего поясничного отдела позвоночника отличается от строения нижнего поясничного отдела. На уровнях L3 и выше позвоночная пластинка между остистым отростком и суставным отростком очень узкая. При использовании одностороннего доступа для декомпрессии ипсилатерального углубления требуется более тщательное иссечение ипсилатерального верхнего суставного отростка. Другой вариант — использование двустороннего доступа, который включает декомпрессию правого латерального углубления посредством левой гемиламинектомии и наоборот. В одном исследовании этот двусторонний доступ был использован для декомпрессии 7 сегментов у 4 пациентов, при этом среднее общее время операции составило 32 минуты на сегмент, средняя кровопотеря — 75 мл, а средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре — 1,2 дня. У всех пациентов с предоперационной нейрогенной перемежающейся хромотой хромота исчезла без каких-либо осложнений.

Многочисленные исследования оценивали безопасность и эффективность малоинвазивной задней поясничной декомпрессии. Кривая обучения малоинвазивной хирургии позвоночника привлекает внимание, и на начальных этапах некоторых исследований частота осложнений относительно высока. Икута сообщил о своем опыте использования одностороннего подхода для двусторонней поясничной декомпрессии. Декомпрессия позвоночника Для лечения поясничного стеноза позвоночника была отмечена хорошая краткосрочная эффективность у 38 из 44 пациентов. Индекс оценки по шкале JOA улучшился в среднем на 72%. Послеоперационные осложнения стали реже, а по сравнению с открытой операцией значительно уменьшилась интраоперационная кровопотеря. Потребность в послеоперационных обезболивающих значительно снизилась, а продолжительность пребывания в больнице существенно сократилась. Частота осложнений составила 25%, включая 4 случая разрыва твердой мозговой оболочки, 3 случая переломов нижних суставных отростков со стороны хирургического доступа, 1 случай синдрома конского хвоста, потребовавшего повторной операции, и 1 случай эпидуральной гематомы, потребовавший повторной операции.

В проспективном исследовании Яги 41 пациент с поясничным стенозом позвоночного канала был случайным образом разделен на две группы: одна группа (20 случаев) перенесла малоинвазивную эндоскопическую декомпрессию, а другая группа (21 случай) — традиционную ламинэктомию с декомпрессией. Средний период наблюдения составил 18 месяцев. По сравнению с группой, перенесшей традиционную ламинэктомию, в группе, перенесшей малоинвазивную декомпрессию, наблюдались более короткий средний срок пребывания в стационаре, меньшая кровопотеря, более низкие уровни мышечных изоферментов креатинкиназы в крови, более низкий балл по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) для боли в пояснице через год после операции и более быстрое восстановление. 90% пациентов в этой группе достигли удовлетворительной неврологической декомпрессии и облегчения симптомов. Случаев послеоперационной нестабильности позвоночника не наблюдалось. Кастро использовал рабочую трубку диаметром 18 мм для проведения эндоскопической декомпрессии спинномозгового канала у 55 пациентов с поясничным стенозом позвоночного канала. В среднем за 4 года наблюдения 72% пациентов достигли отличных или превосходных результатов, а 68% пациентов оценили субъективную удовлетворенность как отличную. Показатель ODI снизился в среднем, а индекс VAS для боли в ногах снизился в среднем на 6,02.

Асгарзади и Ху сообщили о 48 случаях поясничного стеноза позвоночника, леченных малоинвазивной поясничной декомпрессией. Среди них 28 пациентам была проведена односегментная декомпрессия, а остальным 20 — двухэтапная. По сравнению с контрольной группой, которой была проведена традиционная открытая ламинэктомия, в группе малоинвазивной операции наблюдалось меньшее среднее интраоперационное кровотечение (25 против 193 мл) и более короткий срок пребывания в стационаре (36 против 94 часов). 32 из 48 пациентов наблюдались в течение 4 лет после операции. Через шесть месяцев после операции у всех пациентов улучшилась переносимость ходьбы, и у 80% пациентов она сохранялась в среднем в течение 38 месяцев после операции. В течение периода наблюдения улучшение показателей ODI и SF-36 сохранялось стабильно. В этой группе случаев не было осложнений в виде повреждения нервов. В случаях дегенеративного поясничного спондилолистеза эффективным методом также является малоинвазивная поясничная декомпрессия позвоночника без спондилодеза. Пао выполнил малоинвазивную поясничную декомпрессию позвоночника только в 13 случаях поясничного стеноза позвоночного канала в сочетании с I степенью поясничного спондилолистеза. Во всех послеоперационных случаях наблюдались хорошие клинические результаты и отсутствие ухудшения смещения. Сасаи лечил 23 случая дегенеративного поясничного спондилолистеза и 25 случаев дегенеративного поясничного стеноза позвоночного канала, используя одностороннюю и двустороннюю декомпрессионную методику. После двух лет наблюдения, хотя показатели нейрогенной перемежающейся хромоты и индекс ODI в группе с дегенеративным поясничным спондилолистезом были несколько хуже, в целом показатели в обеих группах были схожими. Среди 23 случаев дегенеративного поясничного спондилолистеза у 3 пациентов наблюдалось увеличение смещения позвонков на ≥ 5% после операции. Клеман применил методы декомпрессии с сохранением остистого отростка и межостистой связки для лечения 15 пациентов с поясничным стенозом позвоночника, осложненным дегенеративным поясничным спондилолистезом, со средним смещением 6,7 мм. После в среднем 4 лет наблюдения у 2 пациентов наблюдалось ухудшение смещения и симптомов, а у 12 пациентов были достигнуты хорошие или отличные клинические результаты.

2) Трансфораминальная поясничная межпозвонковая спондилодеза

Трансфораминальный поясничный межпозвонковый спондилодез (TLIF) был впервые предложен Блюме и Рохасом, а затем поддержан Хармсом и Езенским. Эта технология развилась из самого раннего предложения Клоуарда о заднем поясничном межпозвонковом спондилодезе (PLIF). Операция PLIF требует обширной декомпрессии позвоночника и двустороннего вытяжения нервных кореней для обнажения поясничного межпозвонкового пространства, в то время как операция TLIF обнажает поясничное межпозвонковое пространство с одной стороны через межпозвонковое отверстие. Поэтому, по сравнению с операцией PLIF, требующей двустороннего завершения, операция TLIF требует меньшего вытяжения нервных структур. Еще одним важным преимуществом операции TLIF является возможность одновременной задней поясничной декомпрессии позвоночника и переднего межпозвонкового спондилодеза через отдельный задний разрез.

Пэн и др. сравнили клинические и радиологические результаты минимально инвазивной операции TLIF с традиционной открытой операцией TLIF. Результаты двухлетнего наблюдения были схожими, но в группе минимально инвазивной операции изначально наблюдались меньшая послеоперационная боль, более быстрое восстановление, более короткий срок пребывания в больнице и меньшее количество осложнений. Дхалл и др. ретроспективно сравнили 21 пациента, перенесшего минимально инвазивную операцию TLIF, и 21 пациента, перенесшего традиционную открытую операцию TLIF. После двух лет наблюдения было установлено, что различий в клинических результатах между двумя группами не было. Однако в группе открытой операции наблюдалось значительное увеличение объема кровотечения и более длительный срок пребывания в больнице. Селзник и др. считают, что минимально инвазивная операция TLIF для повторных операций технически осуществима и не приводит к увеличению объема кровотечения и неврологических осложнений, о которых сообщалось ранее. Однако частота разрывов твердой мозговой оболочки при повторных операциях относительно высока, поэтому минимально инвазивная операция TLIF для повторных операций является сложной задачей и должна выполняться опытными хирургами, специализирующимися на минимально инвазивных методах.

Проспективное исследование Касиса и соавторов показало, что минимально инвазивная операция PLIF с ограниченным доступом позволяет достичь лучших клинических результатов и сократить продолжительность пребывания в больнице по сравнению с традиционной открытой операцией. Он считает, что это достигается за счет следующих 5 пунктов: (1) сохранение задней структуры позвоночника; (2) предотвращение отслоения от поперечного отростка; (3) полное иссечение двусторонних суставных отростков и суставов; (4) меньшее количество осложнений в виде неврологических повреждений; (5) отказ от использования аутологичной костной пластики из подвздошной кости тесно связан с улучшением клинических результатов.

Ожидается, что в ближайшем будущем эндоскопическая задняя замена межпозвоночного диска эффективно заменит частичную операцию по спондилодезу. Имеющиеся в настоящее время имплантаты для замены межпозвоночного диска предназначены для полной замены, но из-за своих больших размеров их невозможно установить с помощью эндоскопической задней операции. Рэй и др. разработали протез из пульпозного ядра, который действует как амортизатор, поддерживая высоту межпозвоночного диска. В настоящее время коммерчески доступны имплантаты из пульпозного ядра. Рэймедиа и др. провели клиническое исследование имплантатов из пульпозного ядра в Германии в 1996 году, за которым последовало еще одно исследование в Соединенных Штатах в 1998 году. В 1999 году Рэймедиа и др. сообщили, что 101 пациенту была проведена имплантация имплантата из пульпозного ядра. Хотя Рэймедиа и др. сообщили, что у 17 из 101 пациента произошло смещение или выпадение имплантата, подавляющее большинство пациентов все же достигли значительных результатов. Облегчение болиДля минимизации выпячивания или смещения имплантатов пульпозного ядра и содействия развитию малоинвазивных технологий замены межпозвоночных дисков компания Advanced Biosurfaces разработала комплекс методов, использующих полимеры, транспортные баллоны, баллонные катетеры и пистолеты для инъекций полимеров. В качестве полимера используется полиуретан, который может полимеризоваться in situ и обладает высокими механическими свойствами по сравнению с промышленными полимеризованными медицинскими изделиями. Баллон состоит из эластичного материала, который может значительно расширяться при введении полимера в наполнитель, но при этом остается очень прочным. Врачи могут проникать в межпозвоночное пространство под контролируемым давлением. Компания провела обширные эксперименты in vivo и in vitro для подтверждения биосовместимости полимера в хирургии коленного сустава. Эти исследования показывают, что в нем очень мало вымываемых мономерных компонентов. В биомеханическом исследовании на модели межпозвоночного диска трупа было высказано предположение, что это вещество может поддерживать нормальную высоту и биомеханические свойства межпозвоночного диска. В настоящее время имплантаты пульпозного ядра межпозвоночного диска могут быть установлены как через задний открытый доступ, так и через передний лапароскопический доступ. Ордвей и др. также разработали устройство для замены диска, называемое «гидрогелевый пульпозный диск», которое можно устанавливать под эндоскопом. Недавно компания SaluMedica и другие разработали протез межпозвоночного диска под названием Salubria, представляющий собой прочный и эластичный гидрогель. Согласно текущим отчетам, он может уменьшить грыжу межпозвоночного диска, связанную с повреждением нервов и болями в пояснице. Предполагается, что эластичная замена диска с помощью Salubria станет значительным улучшением в современной хирургии спондилодеза, обеспечивая протез позвоночника, который лучше соответствует биомеханическим характеристикам и естественной функции движения поясничного отдела.

3) Минимально инвазивная операция по аксиальному межпозвонковому спондилодезу с передним крестцовым доступом

С биомеханической точки зрения, размещение инструментов для фиксации вблизи оси сгибания позвоночника при одновременном продольном сжатии тела позвонка является осуществимым. Однако его развитие ограничено из-за недостатка доступных инструментов и трансплантатов. Недавно, согласно ряду исследований на трупах и клинических исследований, был достигнут чрескожный доступ из переднего крестцового пространства в пояснично-крестцовую область, позволяющий избежать обнажения передних, задних и боковых структур позвоночника, не повреждая задние мышцы, связки и задние компоненты позвонков, а также не требуя проникновения в брюшную полость или натяжения кровеносных сосудов и внутренних органов. Применение бипланарной рентгеновской флюороскопии обеспечивает надежную гарантию снижения интраоперационных осложнений.

Крэгг и соавторы впервые описали чрескожный передний крестцовый доступ (AxiaLIF) для межпозвонкового спондилодеза L5/S1: ① Выполнить небольшой разрез около 4 мм рядом с разрезом на копчике, ввести направляющую иглу под рентгеноскопическим контролем и подняться вдоль передней поверхности крестца до тела первого крестцового позвонка, создав рабочий канал; ② Удалить межпозвонковый диск L5/S1, соскоблить хрящевую замыкающую пластинку и пересадить костный трансплантат в межпозвонковое пространство; ③ Использовать специально разработанное 3D-устройство из титанового сплава для имплантации и восстановления высоты межпозвонкового диска, обеспечивая автоматическую декомпрессию нервного кореня; ④ Чрескожная фиксация сзади: обеспечивает немедленную фиксацию L5-S1 на 360°. Клиническое наблюдение показало, что у пациентов с дислокацией L5 и дискогенной болью в пояснице на уровне L5/S1, леченных методом AxiaLIF, наблюдалось значительное улучшение показателей VAS и ODI по сравнению с предоперационным лечением. Они были выписаны в течение 24 часов и вернулись к работе в течение 15 дней. После трансплантации не было вывихов, расшатывания или деформации крестца, а показатель сращения через 12 месяцев составил 88%. Маротта и др. провели дальнейшие клинические исследования, и результаты обнадеживают. AxiaLIF — это безопасный и эффективный метод. AxiaLIF требует специализированных технологий и анатомических знаний о нетрадиционных подходах, а врачи не могут получить доступ к спинномозговому каналу или выполнить дискэктомию непосредственно под визуальным контролем, что представляет собой проблему для хирургов.

4) Боковая поясничная межпозвонковая спондилодеза

Межпозвонковый спондилодез — очень распространенная методика, обладающая тремя преимуществами: (1) удаление ткани межпозвонкового диска как источника боли; (2) чрезвычайно высокая частота сращения; (3) восстановление высоты поясничного межпозвонкового пространства и поясничного лордоза. Межпозвонковый спондилодез включает передний межпозвонковый спондилодез, задний межпозвонковый спондилодез, спондилодез через межпозвонковое отверстие или эндоскопический латеральный межпозвонковый спондилодез через внебрюшинный доступ. В литературе описаны малоинвазивные ретроперитонеальные латеральные межпозвонковые спондилодезы через поясничные мышцы. Эта методика выполняется через большие поясничные мышцы забрюшинно под нейрофизиологическим мониторингом и флюороскопическим контролем и известна как малоинвазивная поясничная спондилодеза DLIF или XLIF.

В связи с тем, что поясничное сплетение расположено в задней половине большой поясничной мышцы, ограниченная диссекция передней трети или передней половины большой поясничной мышцы может снизить риск повреждения нервов. Кроме того, интраоперационное использование электромиографического мониторинга также может снизить риск повреждения нервов. При работе с поясничными межпозвоночными пространствами и имплантации устройств для межпозвоночного спондилодеза важно избегать повреждения костной замыкающей пластинки и определять направление установки устройства с помощью переднезадней и боковой флюороскопии. Межпозвоночный спондилодез позволяет добиться непрямой декомпрессии межпозвоночного отверстия за счет восстановления высоты нервного отверстия и выравнивания вывиха позвоночника. Необходимость заднего спондилодеза и декомпрессии определяется в зависимости от состояния каждого пациента. Knight et al. Сообщалось о ранних осложнениях у 43 пациенток и 15 пациентов, перенесших малоинвазивную латеральную поясничную межпозвонковую фиксацию: в 6 случаях после операции наблюдалась чувствительная боль в передней части бедра, а в 2 случаях — повреждение поясничного нервного кореня L4.

Озгюр и др. сообщили о 13 случаях одно- или многосегментного латерального поясничного межпозвонкового спондилодеза. У всех пациентов наблюдалось значительное уменьшение послеоперационной боли, улучшение функциональных показателей и отсутствие осложнений. Ананд и др. сообщили о 12 случаях одновременного латерального и крестцового межпозвонкового спондилодеза L5/S1. В среднем было сращено 3,6 сегмента, а угол Кобба был скорректирован с предоперационных 18,9° до послеоперационных 6,2°. Пимента и др. пролечили 39 пациентов с использованием технологии латерального спондилодеза, при этом средняя стадия спондилодеза составила 2. Угол латеральной кривизны улучшился со среднего значения 18° до операции до среднего значения 8° после операции, а угол поясничного лордоза увеличился со среднего значения 34° до операции до среднего значения 41° после операции. Все пациенты могли ходить и питаться обычной пищей в день операции. Средняя кровопотеря составила менее 100 мл, средняя продолжительность операции — 200 минут, а средняя продолжительность пребывания в больнице — 2,2 дня. После операции улучшились как болевые ощущения, так и функциональные показатели. Райт и др. сообщили о 145 пациентах из различных исследовательских учреждений, перенесших латеральный поясничный межпозвонковый спондилодез по поводу дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника. Количество сращенных сегментов варьировалось от 1 до 4 (72% — один сегмент, 22% — два сегмента, 5% — три сегмента и 1% — четыре сегмента). Межпозвонковая поддержка (86% материала PEEK, 8% аллотрансплантата и 6% межпозвонкового имплантата) использовалась в сочетании с костным морфогенетическим белком (52%), деминерализованной костной матрицей (39%) и аутологичной костью (9%) соответственно. В 20% случаев используется только межпозвонковый спондилодез, в 23% — система латеральных винтовых стержней для дополнительной фиксации, а в 58% — задняя чрескожная система педикулярных винтов для дополнительной фиксации. Среднее время операции составляет 74 минуты, а средняя кровопотеря — 88 мл. В двух случаях наблюдалось временное повреждение репродуктивного бедренного нерва, а в пяти случаях — временное снижение силы сгибания в тазобедренном суставе. Большинство пациентов начинают ходить на следующий день после операции и выписываются в первый же день после операции.

Что касается малоинвазивных методов коррекции дегенеративного поясничного сколиоза у пожилых людей, Акбарниа и др. сообщили о 13 пациентах, которым было проведено многосегментное боковое спондилодезирование при поясничном сколиозе более 30°. В среднем было сращено три сегмента, и во всех случаях заднее спондилодезирование и фиксация проводились одновременно. После среднего периода наблюдения в 9 месяцев наблюдалось существенное улучшение как поясничного сколиоза, так и лордоза. В одном случае потребовалась повторная операция из-за смещения межпозвонкового имплантата, а в другом случае возникла послеоперационная грыжа в месте разреза при боковом спондилодезировании. В течение 6 месяцев после операции у всех пациентов полностью исчезла слабость поясничных мышц или онемение в бедрах. По сравнению с периодом до операции, краткосрочные послеоперационные показатели VAS, SRS-22 и ODI улучшились. Ананд и др. Аналогичные результаты были получены в исследовании 12 пациентов, у которых количество сегментов сращения варьировалось от 2 до 8 (в среднем 3,64), а средний объем кровопотери составил 163,89 мл при переднем доступе и 93,33 мл при задней чрескожной фиксации педикулярными винтами. Среднее время операции при переднем доступе составляет 4,01 часа, а при заднем доступе — 3,99 часа. Угол Кобба улучшился со среднего предоперационного значения 18,93° до среднего послеоперационного значения 6,19°.

Простое использование межпозвонковых имплантатов для переднего спондилодеза увеличивает частоту образования ложных суставов из-за недостаточной стабильности начального сегмента сращения. В последние годы для повышения частоты межпозвонкового сращения используется вспомогательная фиксация задним доступом. Задняя чрескожная фиксация винтами через ножки позвонков (секстант) является эффективным методом, который имеет преимущества в виде предотвращения повреждения мышц во время задней операции, уменьшения интраоперационной кровопотери, быстрого послеоперационного восстановления и повышения частоты сращения. Однако операция является сложной. Чрескожная фиксация фасеточных винтов (ЧФВ) является эффективным методом, помогающим при переднем межпозвонковом сращении (ПМС), с низкими техническими требованиями и низкой стоимостью, и быстро завоевала популярность. Кандзиора и др. сравнили биомеханические характеристики ЧФВ, трансламинарной фиксации фасеточных винтов и фиксации винтами через ножки позвонков in vitro и обнаружили, что биомеханическая стабильность фиксации поясничных фасеточных винтов на начальном этапе была аналогична таковой при трансламинарной фиксации винтами, но несколько хуже, чем при фиксации винтами через ножки позвонков. Кан и соавторы сообщили, что чрескожная трансламинарная фиксация винтами в суставных отростках (TFS) проводилась под контролем КТ-навигации, и все винты были точно имплантированы без каких-либо осложнений. Результаты последующего наблюдения в ретроспективном исследовании Чанга и соавторов по PFSF+ALIF и TFS+ALIF не показали статистически значимых различий в показателях ODI и Macnab, хирургических результатах и ​​показателях сращения. Однако первый метод имел более высокие хирургические риски и безопасность. Чрескожная фиксация винтами в суставных отростках может быть эффективным дополнением к операции по задней фиксации винтами в ножках позвонков.