Минимально инвазивная поясничная декомпрессия и спондилодез

1) Минимально инвазивная поясничная гемиЛаминэктомия

Одним из важных принципов минимально инвазивной поясничной декомпрессии является сохранение сухожильной точки прикрепления многораздельной мышцы к остистому отростку. При традиционной тотальной ламинэктомии остистый отросток удаляется, а многораздельная мышца оттягивается в обе стороны. При закрытии раны начальная точка многораздельной мышцы не может быть восстановлена ​​на остистом отростке. Однако, используя технику полуламинэктомии, можно выполнить полную декомпрессию позвоночного канала с одной стороны через рабочий канал. Наклон рабочего канала назад обнажает нижнюю часть остистого отростка и контралатеральную позвоночную пластинку. Осторожно надавите на дуральный мешок, чтобы удалить желтую связку и контралатеральный верхний суставной отросток, тем самым завершив классический односторонний подход для двусторонней декомпрессии. Анатомическая структура верхнего поясничного отдела позвоночника отличается от анатомической структуры нижнего поясничного отдела позвоночника. На уровне L3 и выше позвоночная пластинка между остистым отростком и суставным отростком очень узкая. Если используется односторонний подход, для декомпрессии ипсилатерального углубления необходимо большее иссечение ипсилатерального верхнего суставного отростка. Другой вариант — использовать технику двустороннего подхода, которая включает декомпрессию правого бокового углубления через левую гемиламинэктомию и наоборот. Исследование использовало эту технику двустороннего подхода для декомпрессии 7 сегментов у 4 пациентов, при этом общее среднее время операции составило 32 минуты на сегмент, средняя кровопотеря 75 мл и средняя продолжительность послеоперационного пребывания в больнице 1,2 дня. Все пациенты с предоперационной нейрогенной хромотой выздоровели без каких-либо осложнений.

Многочисленные исследования оценивали безопасность и эффективность минимально инвазивной задней поясничной декомпрессии. Кривая обучения минимально инвазивной спинальной хирургии привлекла внимание, и на начальных этапах некоторых исследований частота ее осложнений была относительно высокой. Ikuta сообщили об опыте использования одностороннего подхода для двусторонней поясничнойСпинальная декомпрессиядля лечения поясничного спинального стеноза, при этом 38 из 44 пациентов показали хорошую краткосрочную эффективность. Индекс оценки JOA улучшился в среднем на 72%. Послеоперационные осложнения ниже, и по сравнению с открытой операцией интраоперационная кровопотеря значительно снижена. Потребность в послеоперационных обезболивающих значительно снижена, а пребывание в больнице значительно сокращено. Уровень осложнений составляет 25%, включая 4 случая разрывов твердой мозговой оболочки, 3 случая переломов нижних суставных отростков на стороне хирургического доступа, 1 случай синдрома конского хвоста, требующего повторной операции после операции, и 1 случай эпидуральной гематомы, требующей повторной операции.

В проспективном исследовании Яги 41 пациент со стенозом поясничного отдела позвоночника были случайным образом разделены на две группы: одна группа (20 случаев) перенесла минимально инвазивную эндоскопическую декомпрессию, а другая группа (21 случай) перенесла традиционную декомпрессию ламинэктомией со средним периодом наблюдения 18 месяцев. По сравнению с группой традиционной декомпрессионной хирургии ламинэктомией, группа минимально инвазивной хирургии декомпрессии имеет более короткий средний срок пребывания в больнице, меньшую кровопотерю, более низкие уровни мышечного изофермента креатинкиназы в крови, более низкий показатель ВАШ для боли в пояснице через год после операции и более быстрое восстановление. 90% пациентов в этой группе достигли удовлетворительной неврологической декомпрессии и облегчения симптомов. Случаев послеоперационной нестабильности позвоночника не было. Кастро использовал 18-миллиметровую рабочую трубку для проведения эндоскопической декомпрессионной операции позвоночного канала у 55 пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника. В среднем за 4 года наблюдения 72% пациентов достигли отличных или превосходных результатов, а 68% пациентов имели субъективную удовлетворенность как отличную. Оценка ODI в среднем снизилась, а индекс оценки ВАШ для боли в ногах снизился в среднем на 6,02.

Асгарзади и Ху сообщили о 48 случаях поясничного спинального стеноза, леченного с помощью минимально инвазивной поясничной спинальной декомпрессии. Среди них 28 пациентов перенесли односегментную декомпрессию, в то время как остальные 20 перенесли двухэтапную декомпрессию. По сравнению с контрольной группой, которая перенесла традиционную открытую ламинэктомию, в минимально инвазивной группе было меньшее среднее интраоперационное кровотечение (25 против 193 мл) и более короткое пребывание в больнице (36 против 94 часов). 32 из 48 пациентов наблюдались в течение 4 лет после операции. Через шесть месяцев после операции толерантность к ходьбе у всех пациентов улучшилась, и 80% пациентов сохраняли ее в среднем до 38 месяцев после операции. В течение периода наблюдения улучшение показателей ODI и SF-36 постоянно сохранялось. В этой группе случаев не возникло никаких осложнений, связанных с повреждением нервов. Для случаев дегенеративного поясничного спондилолистеза минимально инвазивная поясничная спинальная декомпрессия без спондилодеза также является эффективным методом. Pao выполнил минимально инвазивную поясничную спинальную декомпрессию только в 13 случаях поясничного спинального стеноза в сочетании с Ⅰ ° поясничным спондилолистезом. Во всех послеоперационных случаях наблюдались хорошие клинические результаты и не наблюдалось ухудшения соскальзывания. Sasai лечил 23 случая дегенеративного поясничного спондилолистеза и 25 случаев дегенеративного поясничного спинального стеноза с использованием односторонних и двусторонних методов декомпрессии. После двух лет наблюдения, хотя оценка нейрогенной перемежающейся хромоты и оценка ODI в группе дегенеративного поясничного спондилолистеза были немного хуже, в целом оценки двух групп были схожими. Среди 23 случаев дегенеративного поясничного спондилолистеза у 3 пациентов наблюдалось увеличение послеоперационного соскальзывания на ≥ 5%. Климан применил методы декомпрессии, которые сохраняли остистый отросток и межостистую связку, для лечения 15 пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника, осложненным дегенеративным поясничным спондилолистезом, со средним соскальзыванием 6,7 мм. После в среднем 4 лет наблюдения у 2 пациентов наблюдалось ухудшение соскальзывания и симптомов, а 12 пациентов достигли хороших или отличных клинических результатов.

2) Трансфораминальная поясничная межтеловая операция по спондилодезу

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) был впервые предложен Блюмом и Рохасом и продвигался Хармсом и Еженски. Эта технология развилась из самого раннего предложения Кловарда о заднем поясничном межтеловом спондилодезе (PLIF). Операция PLIF требует обширной спинальной декомпрессии и двусторонней тракции нервных корешков для обнажения поясничного межпозвоночного пространства, в то время как операция TLIF обнажает поясничное межпозвоночное пространство с одной стороны через межпозвоночное отверстие. Поэтому, по сравнению с операцией PLIF, которая требует двустороннего завершения, операция TLIF требует меньшего натяжения нервной структуры. Еще одним важным преимуществом операции TLIF является то, что она позволяет одновременно проводить заднюю поясничную спинальную декомпрессию и передний межпозвоночный спондилодез через отдельный задний разрез.

Пэн и др. сравнили клинические и визуализационные результаты минимально инвазивной операции TLIF с традиционной открытой операцией TLIF. Результаты двухлетнего наблюдения были схожими, но в группе с минимально инвазивной операцией изначально наблюдалась меньшая послеоперационная боль, более быстрое восстановление, более короткое пребывание в больнице и меньше осложнений. Дхалл и др. ретроспективно сравнили 21 пациента, перенесшего минимально инвазивную операцию TLIF, и 21 пациента, перенесшего традиционную открытую операцию TLIF. После двух лет наблюдения было обнаружено, что между двумя группами не было никакой разницы в клинических результатах. Однако в открытой группе наблюдалось значительное увеличение объема кровотечения и более длительное пребывание в больнице. Селзник и др. считают, что минимально инвазивная операция TLIF в случаях ревизии технически осуществима и не увеличивает зарегистрированное увеличение объема кровотечения и неврологических осложнений. Однако частота разрывов твердой мозговой оболочки в случаях ревизии относительно высока, поэтому минимально инвазивная операция TLIF в случаях ревизии является сложной и должна выполняться опытными минимально инвазивными хирургами.

Проспективное исследование Касиса и соавторов показало, что минимально инвазивная операция PLIF с ограниченным воздействием может обеспечить лучшие клинические результаты и более короткое пребывание в больнице по сравнению с традиционной открытой операцией. Он верит в следующие 5 пунктов: (1) сохранение задней структуры позвоночника; (2) избежание отслаивания наружу от поперечного отростка; (3) полная резекция двусторонних суставных отростков и суставов; (4) меньше осложнений неврологического повреждения; (5) отказ от использования аутологичной подвздошной костной пластики тесно связан с улучшением клинических результатов.

Ожидается, что задняя эндоскопическая операция по замене диска эффективно заменит операцию частичного сращения в ближайшем будущем. Доступные в настоящее время имплантаты для замены межпозвоночного диска предназначены для полной замены, но из-за их большого размера их нельзя вставить с помощью задней эндоскопической операции. Ray et al. разработали протез пульпозного ядра, который действует как подушка для поддержания высоты межпозвоночного диска. В настоящее время доступны коммерческие имплантаты пульпозного ядра. Raymedia et al. провели клиническое исследование имплантатов пульпозного ядра в Германии в 1996 году, а затем еще одно исследование в Соединенных Штатах в 1998 году. Raymedia et al. сообщили в 1999 году, что 101 пациенту была проведена имплантация пульпозного ядра. Хотя Raymedia et al. сообщили, что у 17 из 101 пациента наблюдалось смещение или смещение имплантата, подавляющее большинство пациентов все же достигли значительногоОблегчение боли. Чтобы минимизировать выпячивание или смещение имплантатов пульпозного ядра и способствовать разработке минимально инвазивной технологии замены межпозвоночных дисков, Advanced Biosurfaces (компания) разработала набор методов, которые используют полимеры, транспортные баллоны, баллонные катетеры и пистолеты для инъекций полимеров. Этот полимер представляет собой полиуретан, который может полимеризоваться на месте и обладает прочными механическими свойствами по сравнению с промышленными полимеризованными медицинскими изделиями. Баллон состоит из эластичного материала, который может значительно расширяться при введении полимера в наполнитель, но баллон по-прежнему очень прочен. Врачи могут диффундировать в межпозвоночное пространство под контролируемым давлением. Компания провела обширные эксперименты in vivo и in vitro для подтверждения биосовместимости полимера в хирургии коленного сустава. Эти исследования показывают, что существует очень мало выщелачиваемых мономерных компонентов. В биомеханическом исследовании модели межпозвоночного диска трупа было высказано предположение, что это вещество может поддерживать нормальную высоту и биомеханические свойства межпозвоночного диска. В настоящее время имплантаты пульпозного ядра межпозвоночного диска можно вставлять через задний открытый доступ или передний лапароскопический доступ. Ordway et al. также разработали установку для замены диска, называемую «гидрогелевый пульпозный диск», которую можно поместить под эндоскоп. Недавно SaluMedica и другие разработали своего рода протез межпозвоночного диска под названием Salubria, который представляет собой прочный и эластичный гидрогель. Согласно текущим отчетам, он может уменьшить грыжу межпозвоночного диска, связанную с повреждением нерва и болью в пояснице. Предполагается, что эластичная замена диска Salubria станет серьезным улучшением в современной хирургии сращения, предоставляя протез для позвоночника, который лучше соответствует биомеханическим характеристикам и естественной функции движения поясницы.

3) Минимально инвазивная переднекрестцовая хирургия аксиального межпозвоночного спондилодеза

С точки зрения биомеханики, возможно размещение инструментов для сращения вблизи оси сгибания позвоночника при выполнении продольной компрессии тела позвонка. Однако его развитие ограничено из-за отсутствия доступных инструментов и трансплантатов. В последнее время, согласно серии трупных и клинических исследований, был достигнут чрескожный доступ из переднего крестцового пространства в пояснично-крестцовую область, что позволяет избежать обнажения передних, задних и боковых структур позвоночника, не повреждая задние мышцы, связки и задние компоненты позвонков, не требуя входа в брюшную полость или тракции кровеносных сосудов и внутренних органов. Применение технологии двухплоскостной рентгеноскопии дает надежную гарантию снижения интраоперационных осложнений.

Крэгг и соавторы впервые сообщили о чрескожном переднем крестцовом доступе (AxiaLIF) для спондилодеза межпозвоночных дисков L5/S1: ① Сделайте небольшой разрез около 4 мм рядом с разрезом копчика, введите направляющую иглу под рентгеноскопической навигацией и поднимитесь вдоль передней поверхности крестца, чтобы достичь тела крестцового позвонка 1, создав рабочий канал; ② Удалите межпозвоночный диск L5/S1 и соскоблите хрящевую замыкательную пластинку, а затем пересадите кость в межпозвоночное пространство; ③ Используйте специально разработанное устройство из титанового сплава 3D для имплантации и восстановления высоты межпозвоночного диска, достигая автоматической декомпрессии отверстия нервного корешка; ④ Чрескожная фиксация сзади: обеспечивает немедленную фиксацию на 360° для L5-S1. Клиническое наблюдение показало, что пациенты с проскальзыванием L5 и дискогенной болью в пояснице L5/S1, прошедшие лечение с помощью AxiaLIF, продемонстрировали значительное улучшение показателей ВАШ и ODI по сравнению с предоперационным лечением. Они были выписаны в течение 24 часов и вернулись к работе в течение 15 дней. После трансплантации не было вывихов, ослаблений или деформаций крестца, а 12-месячный показатель сращения составил 88%. Маротта и др. провели дополнительные клинические исследования, и их результаты обнадеживают. AxiaLIF — безопасный и эффективный метод. AxiaLIF требует специализированной технологии и анатомических знаний нетрадиционных подходов, а врачи не могут добраться до позвоночного канала или выполнить дискэктомию непосредственно под прямым зрением, что является сложной задачей для хирургов.

4) Латеральная поясничная межтеловая операция по спондилодезу

Поясничный межтеловой спондилодез является очень распространенной техникой, которая имеет три преимущества: (1) удаление ткани межпозвоночного диска как источника боли; (2) чрезвычайно высокая скорость спондилодеза; (3) восстановление высоты поясничного межпозвоночного пространства и поясничного лордоза. Поясничный межтеловой спондилодез включает передний межтеловой спондилодез, задний межтеловой спондилодез, спондилодез межпозвоночных отверстий или эндоскопический боковой межтеловой спондилодез через экстраперитонеальный доступ. В литературе были сообщения о минимально инвазивном ретроперитонеальном боковом межтеловом спондилодезе через поясничный мышечный путь. Эта техника выполняется через большую поясничную мышцу забрюшинно под нейрофизиологическим контролем и рентгеноскопическим контролем, известна как минимально инвазивная хирургия поясничного спондилодеза DLIF или XLIF.

В связи с тем, что поясничное сплетение расположено в задней половине большой поясничной мышцы, ограниченное рассечение передней 1/3 до передней 1/2 области большой поясничной мышцы может снизить риск повреждения нерва. Кроме того, интраоперационное использование электромиографического мониторинга также может снизить риск повреждения нерва. При работе с поясничными межпозвоночными пространствами и имплантации устройств для спондилодеза важно избегать повреждения костной замыкательной пластинки и определять направление устройства для спондилодеза с помощью переднезадней и боковой флюороскопии. Спондилодез между позвонками может обеспечить непрямую декомпрессию межпозвоночного отверстия путем восстановления высоты неврального отверстия и выравнивания смещения позвоночника. Определите, необходимы ли еще задний спондилодез и декомпрессия, исходя из состояния каждого человека. Knight et al. сообщили о ранних осложнениях у 43 пациентов женского пола и 15 пациентов мужского пола, перенесших малоинвазивную операцию по латеральному поясничному межтеловому спондилодезу: в 6 случаях после операции наблюдалась сенсорная боль в передней части бедра, а в 2 случаях наблюдалось повреждение поясничного нервного корешка L4.

Озгур и др. сообщили о 13 случаях односегментной или многосегментной латеральной поясничной межтеловой операции спондилодеза. Все пациенты испытали значительное облегчение послеоперационной боли, улучшение функциональных показателей и отсутствие осложнений. Ананд и др. сообщили о 12 случаях одновременной латеральной и крестцовой межтеловой операции спондилодеза L5/S1. В среднем было сращено 3,6 сегмента, а угол Кобба был скорректирован с предоперационных 18,9 ° до послеоперационных 6,2 °. Пимента и др. лечили 39 пациентов с помощью технологии латеральной спондилодеза со средней стадией спондилодеза 2. Угол латеральной кривизны улучшился со среднего 18 ° до операции до среднего 8 ° после операции, а угол поясничного лордоза увеличился со среднего 34 ° до операции до среднего 41 ° после операции. Все пациенты могут ходить по земле и соблюдать обычную диету в день операции. Средняя кровопотеря составляет менее 100 мл, среднее время операции составляет 200 минут, а средняя продолжительность пребывания в больнице — 2,2 дня. После операции улучшились как оценка боли, так и функциональная оценка. Райт и др. сообщили о 145 пациентах из нескольких исследовательских учреждений, перенесших операцию по латеральному поясничному межтеловому спондилодезу при поясничном дегенеративном заболевании. Сращенные сегменты варьируются от 1 до 4 (72% — отдельные сегменты, 22% — два сегмента, 5% — три сегмента и 1% — четыре сегмента). Межпозвоночная поддержка (86% материала PEEK, 8% аллотрансплантата и 6% межпозвоночной клетки спондилодеза) использовалась в сочетании с костным морфогенетическим белком (52%), деминерализованным костным матриксом (39%) и аутологичной костью (9%) соответственно. В 20% операций используется только межпозвоночный спондилодез, в 23% — боковая система винтовых стержней для вспомогательной фиксации, а в 58% — задняя чрескожная система транспедикулярных винтов для вспомогательной фиксации. Среднее время операции составляет 74 минуты, а средняя кровопотеря — 88 мл. В двух случаях наблюдалось временное повреждение репродуктивного бедренного нерва, а в пяти случаях наблюдалось временное снижение силы сгибания бедра. Большинство пациентов ходят по земле на следующий день после операции и выписываются в первый день после операции.

Что касается минимально инвазивных методов коррекции дегенеративного поясничного сколиоза у пожилых людей, Акбарния и др. сообщили о 13 пациентах, которым была проведена многосегментная латеральная терапия спондилодеза при поясничном сколиозе более 30°. В среднем сращивались три сегмента, и во всех случаях одновременно выполнялись задний спондилодез и фиксация. После среднего периода наблюдения в 9 месяцев и поясничный сколиоз, и лордоз показали существенное улучшение. В одном случае потребовалась ревизионная операция из-за смещения межпозвоночного имплантата, в то время как в другом случае наблюдалась инцизионная грыжа в месте разреза латерального спондилодеза. В течение 6 месяцев после операции во всех случаях наблюдалось полное исчезновение слабости в поясничных мышцах или онемения в бедрах. По сравнению с состоянием до операции улучшились краткосрочная послеоперационная оценка по ВАШ, оценка по шкале SRS-22 и оценка по шкале ODI. Ананд и др. получили схожие результаты в своем исследовании 12 пациентов с сегментами сращения от 2 до 8 (в среднем 3,64) и средним объемом кровотечения 163,89 мл при переднем доступе и 93,33 мл при задней чрескожной фиксации транспедикулярным винтом. Среднее время хирургического вмешательства при передней операции составляет 4,01 часа, а среднее время при задней операции — 3,99 часа. Угол Кобба улучшился со среднего предоперационного угла 18,93 ° до среднего послеоперационного угла 6,19 °.

Простое использование межпозвоночных кейджей для сращения передних позвонков увеличивает частоту образования ложных суставов из-за недостаточной стабильности начального сегмента сращения. В последние годы для улучшения скорости межпозвоночного сращения используется фиксация с задним доступом. Задняя чрескожная фиксация транспедикулярными винтами (Sextant) является эффективным методом, который имеет преимущества, заключающиеся в избежании повреждения мышц во время задней операции, снижении интраоперационной кровопотери, быстром послеоперационном восстановлении и улучшении скорости сращения. Однако операция сложная. Чрескожная фиксация фасеточных винтов (PFSF) является эффективным методом для содействия ALIF, с низкими техническими требованиями и низкой стоимостью, и быстро завоевала популярность. Кандзиора и др. сравнили биомеханические характеристики PFSF, трансламинарной фиксации фасеточных винтов и фиксации транспедикулярными винтами in vitro и обнаружили, что биомеханическая стабильность фиксации фасеточных винтов поясничного отдела позвоночника на начальном этапе была аналогична таковой при трансламинарной фиксации винтов, но немного хуже, чем при фиксации транспедикулярными винтами. Кан и др. сообщили, что чрескожная трансламинарная фиксация суставного отростка (TFS) проводилась под КТ-навигацией, и все винты были точно имплантированы без каких-либо осложнений. Последующие результаты ретроспективного исследования Джана и др. по PFSF+ALIF и TFS+ALIF не показали статистически значимой разницы в показателях ODI и Macnab, хирургических результатах и ​​показателях сращения. Однако первый вариант имел более высокие хирургические риски и безопасность. Чрескожная PFSF может быть эффективным дополнением к операции по фиксации задним транспедикулярным винтом.