Перикутанная поясничная дискэктомия

Перикутанная поясничная дискэктомияМетодика PLD (протезирование межпозвоночного диска) для лечения грыжи поясничного диска имеет преимущества малого разреза, меньшего повреждения структуры и стабильности позвоночника, меньшего количества осложнений и быстрого восстановления. С момента публикации Хидзиката в 1975 году она постепенно получила широкое распространение и быстро развивается в мире. С начала 1990-х годов в отечественной литературе появилось множество сообщений об опыте хирургического применения PLD. Она косвенно снимает механическое сдавление нервного кореня выступающим межпозвоночным диском, а также рассекает и аспирирует часть пульпозного ядра для снижения внутридискового давления. В нашем отделении с марта 1999 года по октябрь 2004 года была применена технология PLD для лечения 22 случаев грыжи поясничного диска. Автор провел ретроспективное исследование 20 случаев, находившихся под наблюдением после операции, и обсудил эффективность PLD и факторы, влияющие на ее эффективность.

Материалы и методы

1. Общая информация
Среди 20 случаев 13 были мужчинами и 7 женщинами в возрасте от 35 до 74 лет, длительность заболевания варьировалась от 1 месяца до 3 лет. Всем пациентам были выполнены предоперационные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в передне-задней и боковой проекциях, рентгенография таза, КТ поясничных межпозвоночных дисков, а некоторым — МРТ поясничного отдела позвоночника. В сочетании с анамнезом, клиническими симптомами и признаками был подтвержден диагноз грыжи поясничного диска. После консервативного лечения результаты были неудовлетворительными. В общей сложности, чрескожная ларингопластика была выполнена на 22 пораженных межпозвоночных дисках у 20 пациентов, включая 15 межпозвоночных дисков поясничного отдела 4 и 5, и 5 межпозвоночных дисков поясничного отдела 5 и крестцового отдела 1. Было 2 случая одновременной грыжи двух межпозвоночных дисков (L4.5+L5S1).

2. Метод
Для флюороскопического позиционирования использовался голландский рентгеновский аппарат PHILIPS BV-25C. Инструментом для пункции и резекции межпозвоночного диска служил автоматический инструмент для чрескожной пункции, рассечения поясничного диска и аспирационной терапии, произведенный компанией Shandong Jinan Longguan Company. Аспирационное устройство представляло собой устройство для создания отрицательного давления, произведенное в Шанхае. После стандартной дезинфекции и наложения стерильных простыней, пациент принимал положение лежа на животе или на спине на пораженном боку и проводил иглоукалывание на пораженном боку. Выбиралась правильная точка пункции и угол введения иглы в пределах 8-10 см от задней срединной линии. После достижения нужного положения постепенно расправьте кожу, сделайте надрез длиной 1,5 см, установите и зафиксируйте рабочую канюлю, введите трепанационную пилу вдоль рабочей канюли для рассечения фиброзного кольца, затем используйте прямые и вращающиеся щипцы для пульпозного ядра, чтобы многократно зажимать или раздавливать пульпозное ядро, и, наконец, используйте автоматический инструмент для рассечения и аспирации пульпозного ядра. Используйте 2500-3000 мл 0,9% физиологического раствора и добавьте 160 000 единиц гентамицина в последние 500 мл аспирационного раствора. Часто регулируйте положение, глубину и направление бокового отверстия на переднем конце режущего инструмента, чтобы рассечь и аспирировать как можно больше пульпозного ядра. После аспирации ткани без пульпозного ядра, извлеките инструмент для разреза и аспирации, а также рабочую канюлю под отрицательным давлением, с помощью длинной пункционной иглы введите 0,3 мл триамцинолона ацетонида вокруг пораженного корешка позвоночного нерва, извлеките иглу, зашейте разрез одним швом и накройте рану стерильной повязкой; на этом процедура завершена. Ткань пульпозного ядра была стандартным образом удалена и отправлена ​​на патологическое исследование.
Для пациентов с грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника (5-й крестцовый отдел) метод иглоукалывания определяется на основе вертикального расстояния между самой высокой точкой двух подвздошных костей и межпозвонковым пространством поясничного отдела позвоночника (5-й крестцовый отдел), степени гипертрофии поперечного отростка поясничного отдела и размера пояснично-крестцового угла. Если вертикальное расстояние >4 см, а пояснично-крестцовый угол 70°, можно вернуться к прежней работе. Значительное улучшение (хорошее): большинство симптомов исчезло, остались лишь легкие или эпизодические боли в пояснице (ноге), которые не влияют на работу и досуг. Результат теста на подъем прямой ноги >60, можно вернуться к работе. Улучшение (возможное): симптомы частично исчезли, тест на подъем прямой ноги улучшился по сравнению с периодом до лечения, из-за постоянных или периодических болей в пояснице и/или нижних конечностях невозможно заниматься определенными видами деятельности, досуг ограничен, но можно выполнять более легкую работу. Неудовлетворительный (плохой результат): симптомы не значительно уменьшились, пациент не может работать или требуется хирургическое вмешательство из-за сохранения симптомов. Результаты были отличными в 12 случаях, хорошими в 5 случаях, удовлетворительными в 2 случаях и плохими в 1 случае, при этом показатель отличных и хороших результатов составил 85%.

Обсуждать

Традиционная хирургия для лечения грыжи межпозвоночного диска является высокоинвазивной. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, частота осложнений по-прежнему относительно высока. Принимая во внимание поясничный отдел позвоночника, Хирургия позвоночника В качестве примера, Спангфолт проанализировал 2504 случая грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела. Только у 60,2% пациентов наблюдалось облегчение как ишиаса, так и боли в пояснице, а у 31,5% пациентов боль в пояснице полностью исчезла. Согласно соответствующей статистике, только 60% всех пациентов, перенесших традиционную поясничную дискэктомию, были полностью излечены, в то время как у 40% сохранялись проблемы, такие как иррадиационная боль, а 15% страдали от синдрома неудачной поясничной хирургии (синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника). Поэтому многие ученые стремятся найти эффективный и безопасный метод лечения грыжи межпозвоночного диска. В 1975 году Хидзиката усовершенствовал технологию на основе дискографии и первым применил чрескожную дискэктомию, добившись успеха. С тех пор многие ученые последовательно сообщали о методах применения и эффективности этой технологии. В 1985 году Оник впервые сообщил об использовании автоматического резекционного устройства при чрескожной дискэктомии, что повысило эффективность работы и снизило частоту осложнений. В том же году Американская академия ортопедии официально признала этот метод безопасным и эффективным способом лечения несложных грыж поясничных межпозвоночных дисков. Некоторые авторы дополнительно добавили дискоскопию в качестве хирургического метода.

1. Механизм чрескожной пункции межпозвоночного диска и аспирации пульпозного ядра.
Чрескожная дискэктомия — это один из видов локальной дискэктомии. Терапевтическая ценность ЧДД несомненна, с отличным и хорошим показателем от 70% до 90,6%. Считается, что основной метод заключается в снижении давления в межпозвоночном диске и втягивании грыжи диска путем создания небольшого отверстия в фиброзном кольце межпозвоночного диска и частичного иссечения пульпозного ядра, тем самым уменьшая раздражение нервных кореней и болевых рецепторов вокруг диска и достигая желаемого результата — устранения симптомов.
1. Значительное снижение внутрипозвонкового давления: Поскольку межпозвонковый диск сам по себе обладает выраженными характеристиками модуля упругости, при перфорации фиброзного кольца и удалении пульпозного ядра внутрипозвонковое давление может быть значительно снижено, с 24 килопаскалей до 2,624 килопаскалей. Однако выраженная дегенерация межпозвонкового диска приводит к значительному сужению межпозвонкового пространства и значительному снижению модуля упругости межпозвонкового диска. В этом случае чрескожная пункция пульпозного ядра межпозвонкового диска неэффективна.
2. Уменьшение выступающей части ткани межпозвоночного диска: Во время чрескожной аспирации пульпозного ядра межпозвоночного диска удаляется не только пульпозное ядро ​​в центральной части межпозвоночного диска, что позволяет достичь цели непрямой декомпрессии, но и часть пульпозного ядра в выступающей части.
3. Изменение направления грыжевого выпячивания пульпозного ядра: Чрескожная пункция пульпозного ядра межпозвоночного диска не только удаляет пульпозное ядро ​​латеральным доступом, но и создает отверстия и окна на заднелатеральной стороне фиброзного кольца межпозвоночного диска, благодаря чему местное фиброзное кольцо может вместить пульпозное ядро. Наличие этого окна искусственно изменяет направление грыжевого выпячивания пульпозного ядра, что играет важную роль в длительной непрерывной декомпрессии межпозвоночного диска.

2. Показания
Отбор пациентов для чрескожной поясничной дискэктомии должен основываться на всестороннем анализе клинических симптомов, клинических признаков и результатов визуализационных исследований. Одновременно должны присутствовать два или более из следующих признаков.
1. Ишиас. У этого пациента наблюдаются боли в пояснице и ногах, причем боли в ногах сильнее, чем боли в пояснице.
2. Нарушения чувствительности и двигательной функции нижних конечностей.
3. Положительные признаки компрессии спинномозгового нерва, такие как положительный тест на поднятие прямой ноги.
4. После проведения визуализационных исследований, таких как КТ и МРТ, результаты соответствовали клиническим симптомам, и было подтверждено, что это простая грыжа межпозвоночного диска.
5. После 6 недель консервативного лечения у пациента наблюдаются неудовлетворительные результаты, или пациент настаивает на хирургическом вмешательстве, несмотря на короткий анамнез, но сильную боль.

3. Факторы, влияющие на терапевтическую эффективность
1. Взаимосвязь между терапевтическим эффектом и интраоперационным вмешательством.
(1) Для хирургическое вмешательство PLDИглу следует вводить с пораженной стороны. Точка прокола должна находиться как можно дальше от задней срединной линии, обычно на расстоянии 8-10 см. Иглу следует вводить под углом около 45°. Угол введения иглы должен быть небольшим, а не большим, и следует стараться, чтобы наружная трубка и сагиттальная плоскость оставались вертикальными.
(2) Во время разреза и отсасывания следует избегать выступания головки наружной канюли из фиброзного кольца, чтобы предотвратить повреждение поверхности фиброзного кольца и окружающих мелких кровеносных сосудов, что может вызвать интраоперационное кровотечение и послеоперационную гематому, повторно сдавливающую близлежащие нервные корени.
(3) Все хирургические инструменты должны быть стерилизованы при высокой температуре и высоком давлении, и во время операции необходимо строго соблюдать асептическую процедуру. Для предотвращения интраоперационной инфекции в промывочный физиологический раствор можно добавлять антибиотики.
(4) При выполнении сверления подвздошной кости с одной стороны у пациентов с грыжей межпозвоночного диска пояснично-крестцового отдела позвоночника необходимо тупым способом разделить мышцы и мягкие ткани. При сверлении необходимо убедиться, что направление отверстия совпадает с каналом пункции. В этой группе было всего 5 межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, из которых только в одном случае было выполнено сверление подвздошной кости с одной стороны. 2. Взаимосвязь между эффективностью и послеоперационным применением местного герметика
Некоторые считают, что основной причиной клинических симптомов и признаков грыжи поясничного диска является образование химических веществ в наружном фиброзном кольце межпозвоночного диска, которые стимулируют окружающие нервные корени, вызывая воспалительные, аллергические или иммунные реакции. Одновременно с этим, выпячивающаяся часть оказывает давление на нервные корени, вызывая их компрессию и ишемию. Многократные рецидивы клинических симптомов могут вызывать выраженные воспалительные реакции вокруг нервных кореней, приводя к образованию спаек между фиброзным кольцом и окружающими нервными коренями. В этом случае КТ и МРТ показывают, что края грыжи межпозвоночного диска размыты. У таких пациентов только удаление пульпозного ядра может немедленно снять давление на нервный корень со стороны выпячивающейся части, и боль исчезнет. Однако спайки сохраняются. Примерно через месяц после операции может появиться онемение или тянущая боль в нижних конечностях, что влияет на эффективность лечения. Автор считает, что таким пациентам после ПЛД следует вводить 3 мл смеси триамцинолона ацетонида и лидокаина гидрохлорида между фиброзным кольцом и периферическими нервными корешками для уменьшения воспалительной или аллергической реакции и улучшения адгезии между фиброзным кольцом и периферическими нервными корешками. Это позволит облегчить состояние и устранить клинические симптомы.
3. Взаимосвязь между эффективностью и послеоперационным лечением.
Поскольку максимальный диаметр наружной канюли при проведении PLD у данной группы пациентов составлял 4,4 мм, объем удаленного и аспирированного под отрицательным давлением пульпозного ядра составлял около 3-5 г, что позволяет быстро снизить давление в межпозвоночном диске. В то же время ослабляется буферная способность межпозвоночного диска. В это время происходит сжатие фиброзного кольца межпозвоночного диска, что может привести к повреждению мелких кровеносных сосудов вокруг него, а местная стимуляция может усилить отек и повлиять на клиническую эффективность. Конечно, операция PLD менее травматична, менее кровоточащая и обеспечивает немедленное улучшение симптомов и признаков. После операции пациенту необходимо лежать на жесткой кровати в течение 24 часов, иммобилизоваться в течение 3-5 дней, ходить по полу через неделю и избегать работы с опорой на ноги и наклонами в течение месяца. Одновременно с этим проводится соответствующая послеоперационная физиотерапия для укрепления функциональных упражнений пораженной конечности в постели, уменьшения хирургического экссудата, ускорения восстановления тканей и достижения клинического излечения.

Данная статья не отражает позицию/точку зрения нашего веб-сайта.