Проблемы и трудности, с которыми сталкивается передняя эндоскопическая хирургия позвоночника.

Эра хирургической эндоскопии началась в конце 1970-х годов с внедрением технологии эндоскопии с использованием телевидения. Благодаря быстрому развитию малоинвазивных методов, таких как артроскопия, лапароскопия, торакоскопия и дискоскопия, они в настоящее время заменили традиционную открытую хирургию в хирургическом лечении многих заболеваний. Из-за уникальной анатомической структуры и хирургических требований позвоночника, малоинвазивная передняя спинальная хирургия сталкивается с большим количеством клинических проблем, большей хирургической сложностью и самыми высокими хирургическими рисками и осложнениями, что значительно ограничивает и препятствует развитию и прогрессу эндоскопической передней спинальной хирургии.

Эндоскопически ассистированная декомпрессионная хирургия с передним разрезом шейного отверстия началась в 1990-х годах. Ее преимущества заключаются не только в минимальной хирургической травме, но и в сохранении шейного межпозвоночного диска, тем самым сохраняя его двигательную функцию. Эта операция оказывает значительное влияние на лечение односторонних корешковых симптомов шейного отдела позвоночника, но основным осложнением этого метода является повреждение позвоночной артерии во время лечения крючкообразного сустава позвонка. Джо считает, что межпозвоночное пространство 6-7 шейного отдела, латеральная сторона крючкообразного сустава позвонка и отверстие поперечного отростка являются наиболее подверженными повреждениям позвоночной артерии областями. Межпозвоночное пространство 6-7 шейного отдела расположено между поперечным отростком 7-го шейного позвонка и длинной шейной мышцей. Чтобы избежать повреждения позвоночной артерии, Джо предлагает рассечь длинную шейную мышцу на уровне 6-го шейного позвонка. Фрагмент мышцы оттянется к поперечному отростку 7-го шейного позвонка, обнажив таким образом позвоночную артерию под длинной шейной мышцей. Чтобы избежать повреждения позвоночной артерии в области крючкообразного сустава позвонка, шлифовальное сверло не должно входить в отверстие поперечного отростка. При шлифовании в области крючкообразного сустава позвонка можно сохранить слой костной коры, а затем удалить кость шпателем. После передней дискэктомии у пациентов с односторонними симптомами поражения нервных кореней могут возникнуть симптомы поражения контралатеральных кореней из-за нестабильности шейного отдела позвоночника. Простое проведение декомпрессии нервных кореней не может эффективно облегчить симптомы боли в шее у таких пациентов. Для поддержания стабильности шейного отдела позвоночника также необходима межпозвонковая фиксация, но это минимально инвазивная процедура. Эндоскопическое слияние Фиксация переднего отдела шейного отдела позвоночника остается нерешенной клинической проблемой.

Современная торакоскопическая технология зародилась в начале 1990-х годов и, благодаря своему непрерывному развитию, постепенно расширила спектр применяемых методов лечения, таких как лобэктомия, тимэктомия, а также лечения заболеваний перикарда и плевры. В настоящее время торакоскопическая технология применяется при лечении биопсии поражений позвонков, дренировании абсцессов и удалении поражений позвоночника, пульпозэктомии межпозвоночных дисков при грыже грудного отдела позвоночника, передней декомпрессии и внутренней фиксации грудных позвонков. Перелом позвонкаа также коррекция сколиоза или ослабление и фиксация кифотических деформаций. Его эффективность и безопасность широко признаны. Однако по сравнению с традиционной открытой операцией на грудной клетке, торакоскопическая минимально инвазивная передняя спинальная хирургия не только имеет ту же частоту хирургических осложнений, но и характеризуется большей продолжительностью операции, большей сложностью и более высокими хирургическими рисками. Дикман и др. выполнили 15 торакоскопических операций у 14 пациентов с грыжей межпозвоночного диска в грудном отделе, в результате чего было зарегистрировано 3 случая ателектаза, 2 случая межреберной невралгии, 1 случай ослабления винта, потребовавшего его удаления, 1 случай остаточного межпозвоночного диска, потребовавшего вторичной операции, и 1 случай утечки спинномозговой жидкости и других осложнений. МакАфи и др. Сообщается, что частота активного кровотечения после торакоскопической малоинвазивной хирургии позвоночника составляет 2%, частота ателектаза — 5%, частота межреберной невралгии — 6%, а также наблюдаются серьезные осложнения, такие как повреждение спинномозговых нервов, хилоторакс, повреждение межреберных мышц и повреждение других органов. Лю Гохуа и др. сообщили, что осложнения торакоскопической передней хирургии позвоночника включают: кровотечение, вызванное повреждением непарной вены, переход к открытой операции на грудной клетке для высвобождения составляет 2,6%, повреждение легких — 5,2%, хилоторакс — 2,6%, местный ателектаз — 5,2%, экссудативный плеврит — 5,2%, время дренирования грудной клетки > 36 часов, объем дренирования > 200 мл — 10,5%, онемение или боль в области грудной стенки — 2,6%. Четко отмечено, что на ранних этапах открытой торакоскопической хирургии сколиоза частота осложнений выше, чем при традиционной хирургии. С накоплением опыта и навыков частота осложнений значительно снижается. Ватанабе и др. проанализировали данные 52 пациентов, перенесших торакоскопическую и лапароскопическую операцию на позвоночнике, и выявили высокую частоту осложнений — 42,3%. Высокая частота осложнений и хирургические риски препятствуют развитию торакоскопической передней торакальной хирургии. По этой причине многие ученые рекомендуют и применяют торакоскопически ассистированную переднюю торакальную хирургию с малым разрезом, которая не только делает операцию относительно простой, но и значительно сокращает время операции.

В конце 1980-х годов первая лапароскопическая холецистэктомия, выполненная Дюбуа и соавторами во Франции, произвела революцию в лапароскопической технологии. В настоящее время лапароскопическая передняя спинальная хирургия в основном используется для удаления межпозвоночных дисков нижнего поясничного отдела позвоночника и межпозвонковой фиксации (ALIF). Хотя лапароскопическая ALIF позволяет эффективно уменьшить повреждение тканей, абдоминальная ALIF требует создания пневмоперитонеума, что может вызвать затруднения с вентиляцией и воздушную эмболию при раздувании и изменении положения брюшной полости во время лапароскопической операции, приводя к низкому положению головы и высокому положению ног. Кроме того, осложнениями передней поясничной межпозвонковой фиксации являются наружная абдоминальная грыжа, повреждение органов брюшной полости, повреждение крупных кровеносных сосудов, артериальная и венозная эмболия, ятрогенное повреждение спинномозговых нервов, ретроградная эякуляция и разрыв инструментов. Проблема ретроградной эякуляции после поясничной фиксации все больше привлекает внимание специалистов. Это происходит из-за повреждения нервного сплетения, иннервирующего нижнюю часть живота, расположенного перед нижним поясничным отделом позвоночника, во время операции. Реган и др. сообщили, что частота ретроградной эякуляции в 215 случаях лапароскопического межпозвонкового спондилодеза нижнего поясничного отдела позвоночника (BAK) составила 5,1%. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), оценивающему использование LT-CAGE при лапароскопическом межпозвонковом спондилодезе, до 16,2% мужчин, перенесших операцию, испытывают ретроградную эякуляцию, при этом частота этих осложнений значительно выше по сравнению с традиционной открытой хирургией. Ньютон и др. считают, что частота осложнений при торакоскопической передней спинальной хирургии аналогична таковой при традиционной открытой хирургии грудной клетки, но послеоперационный объем дренажа при торакоскопической хирургии значительно выше, чем при открытой хирургии грудной клетки. Учитывая высокую сложность и риск лапароскопической межпозвонковой фиксации поясничного отдела позвоночника, а также высокую частоту хирургических осложнений, лапароскопически ассистированная хирургия с малым разрезом спереди не только отличается минимальной травматизацией и простотой выполнения, но и коротким временем операции и низкой частотой осложнений. Это направление будущего развития малоинвазивной передней поясничной хирургии.

Несмотря на то, что достижения в биологии могут повысить эффективность спондилодеза, остаются некоторые недостатки, такие как ограниченная подвижность и повышенная нагрузка на смежные сегменты. По этим причинам наиболее обнадеживающим прогрессом является современная замена межпозвоночных дисков. Хотя разработка искусственных межпозвоночных дисков, полностью эквивалентных по различным характеристикам естественным межпозвоночным дискам, является очень сложной задачей, она действительно полезна для человеческого организма. Она может уменьшить источник инфекции, снизить нестабильность, вызванную дегенерацией межпозвоночных дисков, восстановить естественное распределение нагрузки и восстановить характеристики подвижности позвоночника. Теоретически, замена искусственного диска может заменить операцию по спондилодезу, обеспечивая физиологическое движение позвоночника и замедляя дегенерацию смежных сегментов. Первая операция по замене поясничного диска была проведена в 1996 году и заменила болезненную грыжу диска. В настоящее время доступны различные типы искусственных межпозвоночных дисков. В качестве материалов используются металл или эластичные волокна. Недавно появился искусственный межпозвоночный диск с внутренним слоем из полиэтилена и внешним слоем из пептидов, которые затем покрываются плазмой. Однако эффективность сращения до конца не подтверждена. Кроме того, литературные данные показывают, что выбор случая, форма, размер и положение искусственных межпозвоночных дисков имеют решающее значение для эффективности лечения. Предыдущие отчеты в основном были посвящены открытой передней хирургии для замены межпозвоночных дисков, но современные эндоскопические методы также могут использоваться для лапароскопической замены искусственных дисков. Компания Prodisc недавно разработала второе поколение протезов межпозвоночных дисков, которые выдерживают все ограничения движений поясничного отдела позвоночника, за исключением осевого движения. Они немного меньше по размеру, чем обычные межпозвоночные диски, но могут быть установлены через переднюю лапароскопию или небольшие разрезы через забрюшинный доступ.

Благодаря непрерывному развитию современных технологий спинальной хирургии и применению новых биоматериалов и инструментов в клинической практике, передний доступ к позвоночнику все чаще заменяется задним. Основные операции на позвоночнике, ранее требувшие переднего и заднего доступа, постепенно выполняются за один этап задним доступом. Из-за сложной анатомической структуры, значительной хирургической травмы и высокой частоты хирургических осложнений при переднем доступе к позвоночнику, а также присущих эндоскопической передней спинальной хирургии ограничений и рисков, в последние годы эндоскопическая передняя спинальная хирургия постепенно заменяется малоинвазивной передней или боковой передней, задней и боковой задней спинальной хирургией с использованием эндоскопии. В будущем передняя спинальная хирургия под лапароскопией будет все чаще использоваться для комбинированной передней и задней спинальной хирургии с использованием лапароскопии. Это не только позволяет использовать преимущества малоинвазивного эндоскопического подхода, но и избежать недостатков сложных абдоминальных операций, длительного времени операции и высокой частоты осложнений. Развитие и цифровизация трехмерных лапароскопических технологий, а также создание интеллектуальных и гибридных операционных залов приведут к дальнейшему развитию технологий малоинвазивной хирургии позвоночника в будущем.